重慶市公立醫院資金流向狀況剖析

黃 王瑩，李 鵬

（1.重慶市衛生局 401147；2.中共中央黨校經濟學部，北京100091）

公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，即國營醫院或國立醫院。長期以來，中國公立醫院“以藥養醫、以醫養機構”等過度市場化的籌資機制和商業化的運行機制嚴重，影響了醫療衛生服務的公平性和可及性，是造成廣大人民群眾“看病難、看病貴”的主要原因[1－2]。重慶是中國西部地區惟一的直轄市，城鄉二元經濟結構突出，經濟基礎薄弱，區域之間、城鄉之間差距明顯。如何建立適合重慶市情的公立醫院籌資機制，是一個非常重要的研究課題。而深刻競析、有效把握公立醫院資金流向，是研討健全、完善籌資機制的基礎。為此，作者采取文獻資料查詢及數據分析等方法對重慶市公立醫院資金流向進行剖析，旨在深度挖掘公立醫院資金流向中存在的主要問題，為推進公立醫院籌資機制改革提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數據資料來源于2006～2011年重慶市衛生統計年鑒，以及中國衛生統計年鑒及相關文獻。醫院包括城市醫院、縣醫院、中醫院、療養院、城市社區服務中心、衛生院；門診機構包括（1）門診部、（2）診所、衛生所、醫務室、護理站、（3）社區衛生服務站、（4）村衛生室。醫療費用由藥品零售機構費用、公共衛生機構（包括疾病控制機構、衛生監督機構、婦幼保健機構、藥品檢驗機構、計劃生育機構、其他公共衛生機構）費用、衛生行政與健康保險管理機構費用、其他費用（包括干部培訓費用、醫學科研機構費用、固定資產增加值）組成。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 分別采用趨勢繪圖、分類對照和情景分析方法，對近年來重慶市衛生總費用構成、流向結構、醫療機構收支情況、資產及負債情況進行剖析。

1.2.2 數據分析 定量資料采取統計描述與邏輯推斷方法進行數據分析。年均增長率的計算方法（科學計算器操作）：年末數／年初數，再開（年末年數－年初年數）的次方，結果再減1。科學計算器操作：年末數／年初數，點inv，再點x＾y，再點（年末年數－年初年數）的開方次數，＝，結果再減1。

2 結 果

2.1 重慶市衛生總費用構成 2005～2009年重慶市衛生總費用構成量及比重（%）見表1和圖1。由表1得出全市衛生總費用年均增長20.27%，人均增長25.39%。

圖1 2005～2009年重慶市衛生總費用構成變化趨勢圖

2.2 重慶市衛生總費用流向結構 對2007～2009年重慶市衛生總費用分配流向進行測算，結果見圖2。

2.3 重慶市公立醫院收支狀況 2005～2010年政府辦醫療機構的收支情況詳見表2～3。

表1 重慶市衛生總費用主要評價指標（2005～2009年）

圖2 2007～2009年重慶市衛生總費用分配流向百分比餅形圖

表2 2005～2010年政府辦醫療機構的收支情況（億元）

續表2 2005～2010年政府辦醫療機構的收支情況（億元）

表3 2010年重慶市醫療機構收支情況表（億元）

2.4 公立醫院資產、負債情況 2009、2010年重慶市公立醫院資產、負債情況見表4。

表4 2009、2010年醫療機構資產、負債情況（億元）

3 討 論

公立醫院改革的核心就是要建立適應社會主義市場經濟體制、維護公立醫院公益性質的籌資機制[3－5]，使公立醫院的運行充分體現公益性質[6]。追蹤公立醫院在運營過程中的資金流向，有助于探查掩蓋在繁榮的醫療市場下“涌動的暗流”，為制定醫改決策提供客觀的依據[7－9]。

3.1 衛生水平大幅提高，個人負擔依然較重 本調查發現，近年來重慶市衛生水平得到了較大發展和提高。2005～2009年全市衛生總費用年均增長20.27%，人均衛生費用年均增長25.39%。2005～2009年，政府衛生支出和社會衛生支出都得到了一定的增加，所占衛生總費用的比重也有一定的增長，個人衛生支出由59.06%下降到了43.13%。但是全市個人衛生支出占衛生總費用的比重依然低于世界多數國家，甚至低于2009年中國個人衛生支出占衛生總費用的比重38.20%（與該水平還相差近5個百分點）。由圖1可以直觀地看出本市2005～2009年政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出的變化情況，三者在比重上都有增加，政府衛生支出和社會衛生支出在相對數上有相應提高的同時，個人衛生支出有一定的降低，但個人醫療衛生負擔依然較重。

3.2 費用流向結構失衡，凸顯“四重四輕”現象 衛生總費用分配總額是指某地區在一定時期內（一般為1年），從全社會籌集到的衛生資金在各級各類衛生機構的分配量，它反映衛生資金在不同部門、不同地區、不同領域和不同層次的分配，也反映了政府、社會、個人衛生支出的流向和個人醫療衛生服務需求利用的大致情況。圖2反映了重慶市衛生總費用分配流向結構失衡的現狀，提示費用流向存在“重醫療，輕公共衛生”、“重城市醫療，輕基層醫療”、“重西醫，輕中醫”、“重臨床、輕科研”的“四重四輕”現象。

3.2.1 重醫療，輕公共衛生 2007～2009年，重慶市醫療費用（醫院費用與門診機構費用之和）分別為136.49、167.86、239.02億元，占衛生總費用的比重分別達到71.06%、70.31%和74.84%；而公共衛生機構3年費用分別為21.26、13.26、18.68億元，占衛生總費用的比重僅分別為11.07%、5.55%和5.58%，遠遠低于醫療費用，反映出重視疾病的治療，而輕視疾病的預防控制。

3.2.2 重城市醫療，輕基層醫療 2007～2009年，分配到縣級及其以上城市醫院（主要包括城市醫院、縣醫院、中醫院）的費用分別為84.10、105.36、132.03億元，均超過衛生總費用分配總額的40%，尤其是城市醫院占據了主要份額；基層醫療機構（主要包括社區衛生服務中心／站、衛生院、門診機構費用）的費用占衛生總費用分配總額的比重分別為26.96%、25.92%和33.35%，可以看出2009年啟動醫藥衛生體制改革后，加大了對基層醫療機構建設，使得基層衛生機構在衛生總費用分配總額中的比重有所提高，但全市衛生總費用分配到縣級及以上城市醫院的費用依然明顯高于鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室等基層醫療機構費用，從一個側面反映出城市占據了大部分醫療資源，尤其是優質資源。

3.2.3 重西醫，輕中醫 雖然衛生工作方針中明確提出“中西醫并重”，但近年中醫逐步呈現出一種萎縮態勢。2007～2009年，衛生總費用分配西醫醫療機構（主要包括城市醫院、縣醫院）的費用明顯高于中醫院（圖2）。如2005年西醫醫療機構的費用為59.04億元，占衛生總費用分配總額的41.64%；中醫院的費用僅為8.71億元，僅占衛生總費用分配總額的6.14%。

3.2.4 重視臨床，輕視科研 醫學科技創新能力是臨床醫療水平提升的堅實基礎，沒有強大的科技創新能力也不可能有高水平的臨床醫療技術。2007～2009年，衛生總費用分配到醫學科研機構的費用分別為0.42、0.46、0.09億元，占衛生總費用分配總額的比重僅為0.22%、0.19%和0.03%，一定程度上可以看出，全市對醫學科研重視還不夠。在重視臨床診療的同時，有必要加大對醫學科研的投入，進一步提高重慶市醫療衛生技術水平。

3.3 政府投入明顯不足，醫藥分開欲語還休 2009年全國政府財政投入占綜合醫院總支出的比例僅為7.98%，業務收入，尤其是藥品收入是公立醫療機構最主要收入來源。從2005～2010年重慶市財政補助的具體領域來看（表2），財政對市級醫療機構的投入從2.02億元增加到8.16億元，年均增長率32.25%，但截至2010年財政投入占市級醫院收入的比重僅為7.56%；財政對區縣人民醫院的投入從0.60億元增加到1.77億元，年均增長率24.14%，財政投入占縣醫院收入的比重僅為6.60%；財政對中醫醫療機構的投入從0.774 2億元增加到3.26億元，年均增長率33.31%，財政投入占中醫醫療機構總收入的比重為8.89%；由于婦幼保健機構和基層醫療衛生機構主要承擔公共衛生服務，財政補助比例相對較高，2010年分別為17.41%和15.69%。通過分析可發現，近年來政府對各級醫療衛生機構的投入有所增加，但財政補助比例占醫院總收入比例還較低，特別是對市、縣級醫院和中醫院等具有較高盈利能力的醫療機構投入不足，醫療機構主要依靠醫療和藥品收入籌集建設發展資金。

藥品收入目前是公立醫院主要的收入來源。從各級醫療機構的收支情況來看，在財政衛生投入嚴重不足的情況下，市級以下醫療機構主要依靠藥品收入來維持機構的運行和發展，“以藥養醫”是最主要的經費補償渠道。2010年，全市中醫院、鄉鎮衛生院的醫療收支都是虧損，藥品收支都有結余（表2～3）。主要原因是市級醫院和縣級醫院醫療檢查設備先進、服務技術水平高，檢查和服務收費項目多，因此，醫療收支有結余。而中醫院及基層醫療機構因技術水平不高、設備簡陋，檢查和服務收費項目少，因此醫療收支出現虧損。同時，藥品收入是各級醫療機構重要的補償渠道[10－11]，2010年中醫院、城市醫院、縣級醫院、城市社區、鄉鎮衛生院藥品收入占總收入比重分別為42.77%、41.25%、40.45%、27.06%、37.01%。從2010年開始在政府辦基層醫療衛生機構實行的“基本藥物制度”和“藥品零差率”對基層醫療衛生機構的藥品收入有一定的抑制作用，藥品收入所占比重有所下降，城市社區衛生服務機構還出現了藥品收支虧損的情況，而縣級以上衛生機構，特別是市級醫院，藥品收入占總收入的比例仍然較高，且藥品收支結余相對較多。現實情況是，“以藥養醫”成為業內公開的秘密，倡導多年的“醫藥分開”仍是欲迎還拒、欲語還休[12]。

3.4 資產負債相對偏高，監管監控亟待加強 表4顯示公立醫院資產負債偏高，公立醫院存在趨利風險。2009年全市醫療機構負債64.30億元，資產負債達到30.39%，2010年負債達到80.80億元，較2009年上漲了25.66%，資產負債率僅下降0.08個百分點，為30.31%（表4）。2007年中國政府辦非營利性醫院院均負債2 397.41萬元，總體資產負債率為28.32%，可見全市公立醫院負債率相對偏高。造成負債偏高的原因主要有醫院基礎設施建設和設備購置、政府財政補助不足以及部分醫院的過度擴張[13－14]。北京衛生經濟學會副會長有學者認為，醫院適度負債可激發醫院改進管理流程，提高效率，但過度負債則會增加財務風險。同時，負債偏高，必然會給醫院帶來一定的壓力，其后果是顯而易見的，醫院為了還債，只能不斷追求利益的最大化，從而降低其公益性。針對醫院負債問題，政府應不斷完善相關制度體系、加強宏觀監管和加快政策引導，避免醫院過度負債；醫院應進行全程負債風險監控[15－16]，包括準確估計負債規模，降低融資成本；完善債務管理制度；開展可行性分析，科學進行借貸資金分配和使用；建立相關負債管理財務預警模型，動態監測各項負債相關財務指標；量入為出，提高債務資金的使用效率；建立問責制及設立“償債基金”，并開設專項帳戶等。

本調查顯示，目前重慶市公立醫院整體情況向好，衛生水平有較大發展，但仍存在一些缺陷和不足。如何增加政府財政投入，完善監督監管機制[17]，注重宏觀調控與政策微調相結合，建立適應市場經濟發展、有重慶特色的公立醫院籌資機制，仍任重而道遠。

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