丙泊酚麻醉對患者內隱記憶的影響研究分析

蘇圣賢 張志剛 吳立新 張春元

（廣東省中山市人民醫院麻醉科，廣東 中山 528400）

丙泊酚具有麻醉鎮靜效果好，安全性高，起效和蘇醒迅速的特點。是臨床上廣泛應用的靜脈麻醉藥物之一[1]。由于丙泊酚重要的作用靶位—γ-氨基丁酸（GABA）與記憶的形成有重要關聯，因此丙泊酚對患者短期內的記憶影響，成為臨床關注的重點之一。目前臨床上關于丙泊酚麻醉后外顯記憶消失基本已經成為共識，但對其是否存在內隱記憶還存在爭議[1]。而內隱記憶是否存在，對于指導臨床合理用藥，以及評估麻醉的精確性具有重要意義。為了探討丙泊酚麻醉患者是否存在內隱記憶，我們采取咪達唑侖做對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年3月至2011年10月本院收治的腹腔鏡手術患者，共96例。入選對象均無嚴重高血壓、糖尿病病，以及聽力和記憶障礙，術前肝、腎、心、肺功能正常，神智正常，無電解質紊亂現象。男51例，女45例。年齡（43.7±11.2）歲。96例患者隨機分為對照組和實驗組，每組均為48例。組間比較一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：均行腰麻-硬膜外聯合麻醉，入手術室后兩組患者均常規監測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP），心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）等指標。建立外周靜脈通路，實驗組依次靜脈注射芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg誘導麻醉，維持麻醉為丙泊酚，3～6mg/（kg?h）。對照組依次靜脈注射芬太尼3μg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg誘導麻醉，維持麻醉為咪達唑侖，0.1～0.2mg/（kg?h）。術中根據BIS調整維持麻醉濃度，使BIS維持在在40～55。關閉氣腹時停止維持麻醉。

內隱記憶：選取日常生活中使用的高頻詞匯10個，包括名詞和動詞各5個，錄成磁帶A， 將詞匯按照不同的順序，分成5組，每組朗讀1遍，詞與詞之間間隔2S，組與組之間間隔5S，錄成磁帶A。然后將磁帶A中的詞匯10個，另加入10個新詞匯，朗讀1遍，錄成磁帶B。兩盒磁帶均由同一人朗讀。在維持麻醉中，患者麻醉完全后，播放磁帶A，在手術結束，患者蘇醒后，播放磁帶B，由患者口頭報告其麻醉過程中所聽到的詞匯。由于20個詞匯中有10個正確詞匯，按照概率，患者即使不存在內隱記憶，也有50%的機會報告正確，因此將50%作為是否存在內隱記憶的近似分界點。正確率在50%以上者，視為存在內隱記憶。

1.3 數據處理

采用SPSS11.5統計學軟件對相關數據進行統計學處理，以P＜0.05為統計學差異具有顯著性，計數資料χ2檢驗，計量資料t檢驗。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，均未均未發生手術意外和麻醉意外，MAP，HR和SPO2在圍手術期間無大幅度的波動，術后無明顯副反應。兩組阻滯起效時間和內隱記憶正確率如表1所示，兩組感覺阻滯起效時間，運動阻滯起效時間和和內隱記憶正確率均無顯著性差異（P＞0.05）。內隱記憶正確率均在80%以上。見表1。

表1 兩組阻滯起效時間和內隱記憶正確率統計

3 討 論

關于內隱記憶的檢查方法，目前的方法較多，但多存在較為一定的缺陷。戈曉東[2]等采用內容相同的兩盒磁帶對患者進行檢測，以第二次患者聽磁帶后的口頭報告作為正確率，但若患者存在揣摩心理，對于第二次所聽內容均表示有印象，則準確率的可信度會大為降低。劉志群[3]采用聯想回憶法，即磁帶A和B詞匯內容不同，但兩者之間存在一定的關聯，患者聽磁帶B后，根據B的內容，回憶A中最相近的詞匯。這樣可有效避免患者的揣摩心理，但考慮到中國詞匯的豐富，患者即使不聽磁帶A，也可能聯想到正確的詞匯，而且此方法中的聯想，可在一定程度上掩蓋記憶的真相，患者可能不是在回憶，而是在聯想，影響到評估效果。因此我們采用2選1的方法，當然，我們的方法也存在一定缺陷，在設計方案時，我們曾考慮到，正確率在50%左右徘徊時，比如60%或者40%，很難做出肯定或否定是否存在內隱記憶的結論，造成實驗的失敗。所幸的是，患者記憶準確率均在80%以上，跳過了模糊區域，由此我們基本可以認定，患者在臨床劑量的丙泊酚麻醉下，存在內隱記憶。

傳統的觀念認為，海馬是哺乳動物邊緣系統的主要組成部分，含有大量谷氨酸能和GABA能神經元，突觸的可塑性是學習記憶的可能機制，因此大劑量的丙泊酚可能對內隱記憶造成影響[4]。大量的研究證實，丙泊酚劑量與外顯記憶存在一定范圍內的正比關系，可以消除外顯記憶。但對內隱記憶無明顯影響，BIS在40～60之間，聽信息處理過程仍可存在[5,6]。這提示即使麻醉完全后，患者大腦的記憶中樞和信息攝入系統并沒有完全停止功能。但是本研究的結果并不足以反駁傳統觀念，因為患者內隱記憶的存在，有多種可能性，由于大腦結構的精密復雜，可能存在我們尚不了解的信息攝入渠道，也可能是患者處在極度放松狀態下，機體出于本能保護，開放的一條臨時信息攝入渠道。由于患者的腦電波處在一定范圍內的波動，因此其臨時通道的開放，并不一定能表現出可觀測的腦電波波動。

從臨床統計來看，兩組感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間，MAP，HR和SPO2在圍手術期均無顯著性差異，手術安全順利，提示兩種麻醉藥有效性和安全性高。但在BIS維持在40～55的情況下，患者內隱記憶準確率高達80%以上，使我們不得不懷疑其存在內隱記憶的高度可能性?？傊?，結合相關文獻和本次研究結果，我們傾向于認為丙泊酚麻醉患者存在內隱記憶，而且可能和劑量無明顯對應關系。

[1]王建剛,呂潔萍.七氟醚和異丙酚全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術中血流動力學的影響[J].實用醫技雜志,2009,16(7):517-519.

[2]戈曉東,岳云,孟彤.麻醉劑量的丙泊酚對內隱記憶的影響[J].中華麻醉學雜志,2001,21(7):392-394.

[3]劉志群,戚志超,鄒偉偉.全憑靜脈麻醉中丙泊酚聯合咪達唑侖對內隱記憶的影響[J].華中醫學雜志,2006,30(2):91-92,94.

[4]尚游,吳艷,姚尚龍,等.丙泊酚對大鼠空問學習記憶能力影響的實驗研究[J].中國藥理學通報,2007,23(6):764-768.

[5]賈寶森,岳云.吸入麻醉下內隱記憶與腦電雙額譜指數的關系[J].中華麻醉學雜志,2000, 28(20):344-346.

[6]王擒云,楊建平,戴體俊,等.GABAA受體部分介導丙泊酚在中腦導水管周圍灰質腹外側區的致痛覺過敏作用[J].中國藥理學通報,2006,22(7):175-180.