盡快實現醫保城鄉統籌是大勢所趨
——訪全國政協社會和法制委員會副主任、中國醫療保險研究會會長王東進

本刊記者/劉允海

盡快實現醫保城鄉統籌是大勢所趨
——訪全國政協社會和法制委員會副主任、中國醫療保險研究會會長王東進

本刊記者/劉允海

實現基本醫療保險城鄉統籌和一體化管理，是完善醫保制度、體現社會公平、提高管理效率和保障績效的客觀要求，是廣大人民群眾和社會各界普遍關注的熱點問題。故此，本刊記者走訪了正在參加“兩會”的全國政協社會和法制委員會副主任、中國醫療保險研究會會長王東進，特地請他談談對這個問題的看法。

記者：王主任您好！今年新醫改將步入新的發展階段，您認為當前推進基本醫療保險制度建設最為緊迫的任務是什么？

王東進：“十二五”時期，我國基本醫療保險制度建設要進一步轉變發展方式，即轉向內涵式發展。其主要特征是更加注重體制機制的創新和管理服務的提升，實現由人人享有基本醫療保障向人人公平享有基本醫療保障轉變。當務之急是要毫不遲疑地加快城鄉統籌的步伐，這樣既可增強制度的公平性，又可提高管理和基金使用效率，符合醫療保險的客觀規律，不啻是完善制度、實現公正和諧醫保的不二良策。

記者：您一直高度關注醫保的城鄉統籌問題，并做了大量深入細致的調查研究。您認為當前城鄉醫保制度分設有什么弊端？

王東進：中國基本醫療保險形成目前城鄉制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局，既有其歷史的必然性，也有其歷史的局限性。我們應該用歷史唯物主義的態度加以審視和對待，實事求是總結經驗，求真務實向前看。

隨著改革的深化和事業的發展，基本醫療保險城鄉“三分”格局弊端日益突顯，不但增加了醫保的管理成本，損害了管理效率，給城鄉居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉二元結構，對體現制度公平、促進社會和諧，造成了嚴重障礙和負面影響。突出表現是“三個重復”和“三個不利于”。

“三個重復”：一是居民重復參保。當前，各地普遍存在著城鄉居民重復參保的現象。特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據調查，重復參保率一般都在10%-15%左右，有些地方甚至超過30%。二是財政重復補貼。全國重復參保的人數如果按10%-15%估算，一年財政的無效補貼就是240-360億元左右（今年城鄉參保居民人均財政補貼為240元）。三是重復建設經辦機構和信息系統。現有的城鎮基本醫保信息系統略加擴容和調整即可容納新農合對網絡信息系統建設的需求。又在全國范圍內建設一套新農合信息系統，則是極大的浪費。據廈門市介紹，再建一套新農合信息系統，一個市需要投入約6000-8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國600多個市，2000多個縣，耗資之巨，實實令人痛惜！

“三個不利于”：一是不利于體現制度的公平性。城鄉醫療保險制度分設，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構，同一地區的城鄉居民統籌層次、就醫選擇、保障范圍、待遇水平等因戶籍不同而存在明顯差異，不能很好地體現社會保險制度的公平性。二是不利于人力資源的流動。隨著我國城鎮化快速推進，人力資源在城鄉間的流動加快，城鄉醫療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統一，造成從業人員醫療保險關系難以接續，待遇無法銜接。三是不利于醫療保險制度的可持續發展。城鄉醫療保險制度分別由不同部門管理和經辦，無法統籌謀劃制度的長遠發展，無法統一掌控制度運行，也無法科學評估保障的真實績效，無疑會增加體制成本，造成社會資源的嚴重浪費。

記者：您認為當前加快推進醫保城鄉統籌是否可行？

王東進：加快推進基本醫療保險城鄉統籌，不僅是上有所示，下有所為，事有所需，人有所盼。也就是說，是大勢所趨，人心所向，理應順勢而為。我認為統籌有基礎、有條件，統籌的時機已經成熟。概括地講，就是具備了“四個基礎”：

一是法律基礎。《社會保險法》已將新農合納入基本醫療保險的范疇，并明確規定：國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。由社會保險行政部門統籌管理城鄉醫保是貫徹落實《社會保險法》的必然要求。

二是制度基礎。“新農合”已經由初始階段的“農民合作醫療制度”嬗變為與城鎮居民基本醫療保險制度相同的社會保險制度，即在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務等方面，都具有高度的“同質性”，為推進基本醫療保險城鄉統籌奠定了制度基礎。

三是思想基礎。推進醫保城鄉統籌，中央有要求，地方有需求。廣大群眾反映尤為強烈，希望通過一體化管理獲得更便捷、優質的服務。

四是工作基礎。全國已有天津、重慶、寧夏、青海、兵團等5個省級行政區、41個地級市和162個縣(區、市)開展了醫保城鄉統籌，將城鄉居民醫保統一劃歸社保部門管理，取得了顯著成效：不但規避了“三個重復”，而且降低了管理成本，提高了效率。調查數據顯示，一個中等城市一年節省的管理費至少是50萬元至100萬元。更重要的是，增強了制度的公平性，提高了城鄉居民的醫療保障水平，適應了人員流動，有效發揮了醫保對醫療服務的監督制約作用，也促進了醫療衛生事業的健康發展。

記者：您認為當前推進醫保城鄉統籌面臨的主要問題是什么？

王東進：當前，影響甚至阻礙醫保城鄉統籌、實現一體化管理進程的主要問題有兩個：

一是認識上的誤區。最突出的是囿于門戶之見的“三論”，即：“窮幫富”論、“獨特優勢”論和“一手托兩家”論。所謂“窮幫富”論，就是說城鎮居民醫療消費水平比農村居民高，實施城鄉統籌后會出現新農合基金補貼城鎮居民醫保的現象。實際上，一些實施城鄉統籌的地區，仍將城鎮居民醫保基金和新農合基金分賬運行；還有一些地區基金雖并賬運行，但居民已打破戶籍界限，按照“一制多檔”的形式參加基本醫保，根本不存在“窮幫富”的問題。所謂“獨特優勢”論，是強調相關業務部門懂得醫療專業知識，具有獨特優勢。讓其“一手托兩家”，既管醫療，又管醫保，可以“一舉兩得”。須知醫療和醫保是兩個不同的領域，醫療方面是內行，醫保方面不一定是內行。更重要的是，建立獨立于醫療服務提供體系之外的醫療保險制度，并通過“第三方付費”等制度安排和機制性舉措，對醫療提供方實行有效的監督制約，促其降低成本，提高服務質量和效率，抑制醫療費用不合理增長，是國際通行做法。我國計劃經濟時期的管理體制早已證明“一手托兩家”并非優勢，恰恰是監督制約機制的缺失，結果不但醫保沒管好，而且還影響了相關業務部門集中精力去抓醫療衛生。

二是不恰當的行政干預。毋庸諱言，在推進醫保城鄉統籌過程中，確實存在不恰當的行政干預問題。如果各部門都積極支持地方探索，統籌步伐會快得多，形勢會好得多。

記者：如您所言，各地醫保城鄉統籌的進展很不平衡，方式也不盡相同。您對推進醫保城鄉統籌的步驟、方式有什么考慮嗎？

王東進：醫保的城鄉統籌代表著我國基本醫療保障制度建設的歷史趨勢，是改革的必然要求。應在總結各地實踐經驗的基礎上，盡快在國家層面出臺醫保城鄉統籌和一體化管理的指導意見，明確統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟和時限要求。

實現醫保城鄉統籌可以采取“三步走”的方式。第一步，整合管理資源，實現一體化管理；第二步實現行政管理的統一；第三步實現制度融合——可以在基本制度框架統一的前提下，采取“一制多檔”的形式，打破城鄉戶籍，允許居民根據家庭經濟狀況自主選擇參保的檔次，享受相應的保障待遇，實現制度的統一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結合。

總之，醫保的城鄉統籌和一體化管理宜早決斷，不應再拖。早統籌，早主動，早受益；越拖越被動，越拖損失越大。一旦釀成“路徑依賴”或“利益固化”，勢必“積重難返”，后患無窮。城鄉統籌。這些地區的實踐表明：醫保城鄉統籌不僅是必要的，而且具有普遍可行性，地區之間的經濟差距不是城鄉統籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關鍵在于有沒有城鄉統籌的理念和決策。先行地區的成功實踐，為全國范圍的醫保城鄉統籌發揮著示范帶動效應和路徑引導作用。

應當形成這樣的共識：城鄉統籌醫保發展已經不可逆轉，早行動早主動，晚行動則被動，早行動將直接帶來公平與效率，晚行動將繼續付出昂貴的代價并會釀成社會風險。因此，加快醫保城鄉統籌步伐，促使這一制度由現實中的“三險一助”走向“二險一助”，最終邁向“一險一助”，已經成為深化這一制度改革刻不容緩的歷史任務。