城鄉統籌是醫保制度定型穩定的首要任務

全國人大常委會委員、中國人民大學教授 鄭功成

代表、委員 談醫改話醫保

城鄉統籌是醫保制度定型穩定的首要任務

全國人大常委會委員、中國人民大學教授 鄭功成

鞏固完善全民醫保首先抓什么，要看制約制度定型、穩定的“瓶頸”是什么。城鄉分割的現實，構成了醫保制度走向完善的攔路虎，也是這一制度難以走向公平的最大缺陷。因此，加快推進城鄉統籌，應該成為醫療保險制度定型、穩定與可持續發展的首要任務。

加快醫保城鄉統籌，是按醫保制度客觀規律辦事的要求。城鎮居民醫保和新農合制度分別設立、分別管理，有其歷史淵源，卻不符合社會保險制度特別是醫療保險制度的客觀規律。醫療保險制度的內在規律，是按照大數法則分擔疾病風險。在統籌范圍一定的情況下，“大數”越大，籌資能力和共濟能力就越強，財務也就越是穩定。而城鄉醫保制度分設，不僅把“大數”分小了，直接導致這一制度分擔疾病風險的功能被削弱，而且也釀成了一些亂象，既損害了一部分權益，也將導致制度的不可持續。近年來各地出現重復參保、斷保、漏保等現象，揭示了參保機制的不穩定、參保人數的不真實和公民權益的不到位。

加快醫保城鄉統籌，是建設公正和諧全民醫保的要求。公平是老百姓的核心訴求，是醫療保險民生大業可持續發展的內在動力。公平與可持續都是民心所向。作為具有再分配功能的社會保險制度，公平無疑應該成為核心目標指向，而城鄉分割的狀態恰恰制約了公平，在二次分配中繼續延續著城鄉差距與群體差距，這與制度建設的核心目標是相背離的。因此，城鄉統籌是實現公平的必然要求，沒有城鄉統籌便無醫療保險制度的公平可言。

加快醫保城鄉統籌，須采取自上而下的推進步驟。醫療保險城鄉統籌之所以不像擴大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層設計和自上而下的推動。只要國家有決策和部署，各地就會積極行動起來。目前的職工醫保、居民醫保、新農合和城鄉醫療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，將居民醫保和新農合整合為城鄉居民醫保制度勢在必行，因為它是我國邁向真正意義上的全民醫保的關鍵性一步。許多地方都在等著整合，現在只欠頂層設計東風。因此，應當強化中央層級的制度設計責任。

加快醫保城鄉統籌，還要領導先行。領導先行的關鍵是理念先行，進而帶動決策先行。已經實現城鄉統籌的地區，無一不是當地黨委、政府先行決策，上面推著下面走、上面帶著下面干。醫療保險的城鄉統籌，跟權力的重新配置、利益的重新分配、管理機構的職責歸屬等密切相關，沒有黨委、政府的統一決策，僅靠某一個部門的力量是難以奏效的。領導的先進理念產生先行決策，這是所有實現城鄉醫保一體化地區的共同特點，也是成功之道。

加快醫保城鄉統籌，實踐證明已經具有普遍的可行性，時機成熟。西部的重慶、寧夏、成都和青海等地區，中部的長沙，東部的杭州和江蘇省的南京、泰州以及東莞等一批城市，天津市等都已經成功地實現了醫療保險城鄉統籌。這些地區的實踐表明：醫保城鄉統籌不僅是必要的，而且具有普遍可行性，地區之間的經濟差距不是城鄉統籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關鍵在于有沒有城鄉統籌的理念和決策。先行地區的成功實踐，為全國范圍的醫保城鄉統籌發揮著示范帶動效應和路徑引導作用。

應當形成這樣的共識：城鄉統籌醫保發展已經不可逆轉，早行動早主動，晚行動則被動，早行動將直接帶來公平與效率，晚行動將繼續付出昂貴的代價并會釀成社會風險。因此，加快醫保城鄉統籌步伐，促使這一制度由現實中的“三險一助”走向“二險一助”，最終邁向“一險一助”，已經成為深化這一制度改革刻不容緩的歷史任務。