內鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血作用探討

周雪強

內鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血作用探討

周雪強①

目的：評價內鏡下金屬鈦夾對高危消化道出血的療效及安全性。方法：內鏡下提示有活動性出血或近期出血的93例患者，依照就診順序分為實驗組53例和對照組40例，分別給予內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療，比較兩組患者止血成功率、再出血率及有無并發癥。結果：兩組即時止血率均為100%，實驗組再出血率5.66%（3/53），對照組再出血率為22.50%（9/40），比較差異有統計學意義（字=5.751，P<0.05）。全部病例均未出現穿孔及其他術后并發癥。結論：內鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血療效顯著、安全可靠。

金屬鈦夾； 高危消化道出血； 局部注射止血

急性上消化道出血是指Treitz’s韌帶以上的消化道疾病引起的出血，是內科的常見急、重癥，患者短期內出血量可達到800~1000 ml，嚴重時危及患者生命，病死率約10%左右[1]，因而及時行止血治療是治療成功的關鍵。內鏡下金屬鈦夾止血術是近年來國內外普遍應用的一項新技術，簡便快捷、創傷小、安全性高。本文擬回顧性分析筆者所在醫院2010年7月-2011年9月內鏡下金屬鈦夾止血治療的Forrest分級Ⅰ、Ⅱa與Ⅱb級的53例高危消化性潰瘍出血患者資料，探討內鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月-2011年9月上消化道出血住院患者93例，男57例，女36例。其中十二指腸球部潰瘍60例、胃潰瘍18例、復合潰瘍9例、食道潰瘍6例，急診內鏡提示證實有活動性出血或近期出血。所選病例均經內鏡診斷證實，并排除惡性病變患者，潰瘍出血Forrest 鏡下表現分級高于Ⅱa。依照就診時間順序將93例患者分為實驗組53例和對照組40例，分別給予內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療。兩組年齡、性別、出血量、輸血量、出血內鏡Forrest分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 應用日本Olympus GIF-V70型電子胃鏡，HX-5QR-1型金屬夾可旋式持放推送器，HX-600-90型止血夾及NM-200L-0423注射針。兩組患者入院后均及時給予止血敏、安絡血等藥物止血，禁食，適當輸血、輸液，常規靜脈滴注奧美拉唑40 mg，2次/d，嚴密觀察患者生命體征的變化。（1）實驗組金屬鈦夾治療：術前胃鏡檢查確定出血部位、病因，如胃內血液潴留較多，應反復清水沖洗后觀察出血情況。觀察清除病變后，使用金屬鈦夾對準出血病灶兩側，將病灶連同附近組織緊箍，視病變情況酌情安置1~4枚；如屬于較大潰瘍基底部出血，為避免在出血部位鉗夾造成消化道穿孔，可在潰瘍邊緣處安置若干枚鈦夾以封閉潰瘍。安置金屬鈦夾后鏡下觀察約3~4 min，確認病灶部位完全止血且止血夾直立于黏膜之上后結束治療。（2）對照組內鏡注射治療：1:1000腎上腺素加生理鹽水10 ml稀釋成腎上腺素生理鹽水，在血液動力學穩定狀況或監護下，確定出血病灶，經內鏡活檢鉗道插入注射針，于出血灶環周約1~3 mm分點黏膜處注射經稀釋的腎上腺素生理鹽水，每點注射0.5~1 ml，注射總量應低于10 ml。反復注射后可見黏膜組織發白、腫脹，使用鹽水沖洗病灶，連續觀察2 min后確認無活動性出血后退鏡。

表1 兩組一般資料比較

1.3 療效觀察 全部病例均嚴密監測生命體征、嘔血、黑便量、血紅蛋白等臨床指標，以便于判斷止血療效與再出血情況。止血成功：3 d內大便隱血陰性、糞便轉黃，鏡下出血消失；無效、再次出血：鏡下止血治療后胃管抽出血性液體和（或）再發嘔血，有黑便，血紅蛋白持續降低且>20 g/L。如臨床觀察中患者24 h輸血量≥1000 ml，應及時轉外科治療。

1.4 統計學處理 研究所得數據采用SPSS 13.0軟件進行檢驗分析，計數資料采用字檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例內鏡治療時均止血成功，即時止血成功率為100%。在持續1周的臨床觀察中，實驗組3例再次出血，再出血率5.66%（3/53），對照組再出血率為22.50%（9/40），兩組比較差異有統計學意義（字=5.751，P<0.05）。再出血患者經外科手術治療后均正常治愈。此外，本組研究未發現穿孔等內鏡下治療相關并發癥。見表2。

表2 兩組止血療效的比較 例

3 討論

上消化道出血是內科的急癥之一，傳統藥物治療多采用質子泵抑制劑，盡管療效較好，但對于少數嚴重的潰瘍出血，仍無法達到預期的止血療效，病死率可達6.0%~8.0%[2]。隨著當前內鏡技術的普及與發展，內鏡下止血技術已成為內鏡下止血是當前臨床上消化性潰瘍出血的首選止血方法，常用治療方法包括藥物注射、金屬夾、電凝、氬離子凝固等，文獻報道稱內鏡下止血成功率為82.0%~100.0%[3]。

內鏡下金屬鈦夾止血治療是利用金屬鈦夾閉合時產生的機械力夾緊出血血管及其周圍黏膜組織，達到阻斷血流和止血的目的，其機制類似于外科血管縫扎。該方法可適用于直徑<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血。內鏡下注射腎上腺素止血是目前臨床應用最為廣泛的止血方案，其作用原理是通過注射腎上腺素生理鹽水，促使黏膜組織腫脹，壓迫和收縮血管，以此加速血小板凝聚和血栓形成，進而達到止血目標。該方法簡單易行，且不會出現穿孔等內鏡手術并發癥，療效得到了有效肯定，但國內外研究中報道的其止血成功率并不一致，Jones等[4]報道的即時止血率為78.00%，再出血率26.00%；龍旭[5]報道的再出血率為10.20%。而從本組研究結果來看，消化性潰瘍出血ForrestⅠ級及Ⅱa、Ⅱb級患者分別行內鏡下注射和止血鈦夾止血治療均安全可靠，即時止血成功率均為100%。但止血鈦夾治療高危消化道出血的臨床療效明顯優于注射止血，實驗組再出血率5.66%（3/53），明顯低于對照組再出血率21.9%（P<0.05）。其可能原因在于出血病灶內注射腎上腺素生理鹽水形成的黏膜腫脹，維持時間相對短暫，約0.5~1 h左右，腫脹消退后不穩定的病變極易發生再次出血的情況。而采取止血鈦夾鉗夾治療高危消化道出血，止血夾可以停留數天甚至數月，因此止血療效更加明顯，通常不會發生再次出血的情況。在保持血流動力學穩定的情況下，對消化道潰瘍出血ForrestⅠ級、Ⅱa和Ⅱb級患者及時行金屬鈦夾內鏡下止血治療，再出血率明顯低于注射止血，且無明顯副作用，安全可靠，是一項值得臨床推廣的非手術止血方法。

[1] 中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）[J].中華內科雜志，2005，44（1）：73.

[2] 梁萬金，黎昌群.內鏡下金屬鈦夾聯合立止血治療上消化道出血的臨床分析[J].局解手術學雜志，2011，20（2）：183-184.

[3] 馬正堯，付漢中.金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床應用[J].中國社區醫師，2009，11（11）：84.

[4] Jones S C，Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management[J].Postagard Med J，1991，67（7）：606.

[5] 龍旭.內鏡下注射和噴灑注射用蛇毒血凝酶治療上消化道出血98例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（31）：38-39.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.093

①廣東省海豐縣彭湃紀念醫院 廣東 海豐 516400

周雪強

2012-06-05） （本文編輯：李靜）