地佐辛聯合氯胺酮術后自控靜脈鎮痛療效觀察

楊紅梅 耿立成 李麗 魯富泰

地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，鎮痛作用與嗎啡相當，用于臨床麻醉及術后鎮痛［1］。氯胺酮是非特異性N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，對臨床急性疼痛有較好的抑制作用，與阿片類鎮痛藥有協同作用。本研究旨在觀察地佐辛聯合小劑量氯胺酮用于腹部手術患者PCIA(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的鎮痛療效，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行腸癌或胃癌根治術患者，年齡42～69歲，體重55～87 kg，無嚴重心肺系統疾病、無神經系統異常、無肝腎功能異常、無阿片類藥物應用史、無酒精濫用史。術后PCIA。患者隨機分為兩組:地佐辛組(D組)、地佐辛聯合氯胺酮組(DK組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用氣管插管靜吸復合全麻。入室后開放靜脈，常規監測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖。麻醉前30 min靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。靜脈注射芬太尼 2 ～4 μg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.25 mg/kg誘導后氣管插管，接麻醉機機械通氣。術中采用丙泊酚、芬太尼復合七氟烷1.0～2.0%維持麻醉，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。術畢前1 h靜脈注射地佐辛5 mg作為術后鎮痛負荷量。關閉腹膜后停止吸入七氟烷，術畢前5 min停止泵注丙泊酚、芬太尼。

1.3 術后鎮痛配置方法 地佐辛復合氯胺酮組(DK組):地佐辛0.3 mg/kg+氯胺酮2 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。地佐辛組(D組):地佐辛0.6 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。均采用福尼亞自控鎮痛泵，鎮痛泵泵注速度2 ml/h，PCIA 0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標 術后 3、6、12、24、48 h視覺模擬評分(VAS):0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛;鎮痛效果＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差;鎮靜程度評分(Ramsay):1分為煩躁，2分為合作，3分為嗜睡，4分為入睡能喚醒，5分為對喚醒反應遲鈍，6分為不能喚醒;2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。記錄各時間點相應評分，有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制(RR＜10次/min或SPO2＜90%)等不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 術后各觀察時間點的VAS評分，兩組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 Ramsay評分 兩組術后3、6、12 h D組Ramsay評分明顯高于DK組，差異有統計學意義(P＜0.05)詳見表2。

2.3 不良反應 術后48 h內記錄發生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的例數。DK組惡心嘔吐3例、嗜睡4例，D組分別為5例、7例，DK組明顯低于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，D組有呼吸抑制1例，與DK組0例相比差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表3。

表1 2組患者術后各時點VAS評分比較(x ± s，n=20)

表2 2組患者術后各時點Ramsay評分比較(±s，n=20)

表2 2組患者術后各時點Ramsay評分比較(±s，n=20)

注:與D組相比，①P＜0.05

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表3 2組不良反應發生情況［(例，%)，n=20)］

3 討論

術后疼痛不僅會對患者產生多種不良影響，而且還能增強免疫系統的應激反應，導致傷口愈合延遲，住院時間延長，因此緩解術后疼痛是患者及臨床醫師的共同愿望。良好的PCIA可緩解疼痛，提高生活質量;減少患者體內兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放，從而降低術后并發癥和病死率［2］。隨著對PCIA的深入研究，現用于臨床的藥物配方不斷增多。由于目前經典的嗎啡類鎮痛藥雖鎮痛效果較好，但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應［3］。本研究觀察地佐辛聯合小劑量氯胺酮用于腹部手術PCIA的效果。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體，對μ受體有部分拮抗作用，不產生典型的μ受體依賴［4］，因此可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率，同時地佐辛對δ受體活性較弱，不會產生煩躁焦慮感。其鎮痛效力與嗎啡相當，是哌替啶的5～9倍。其呼吸抑制作用明顯低于嗎啡和芬太尼，但單獨應用地佐辛PCIA，容易產生頭暈、嗜睡，且增加患者的經濟負擔。

氯胺酮屬苯環己哌啶類，是目前發現的唯一非巴比妥類具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥［5］。氯胺酮可作用于多種受體包括煙堿受體和毒蕈堿樣受體。氯胺酮阻滯外周和中樞神經系統的鈉通道，并與δ、μ、κ阿片受體相互作用及與單胺類和電壓敏感Ca2+通道相互作用。所有這些作用在氯胺酮的臨床特性中起十分重要作用。氯胺酮產生鎮痛作用的血藥濃度遠低于意識消失所需濃度，亞麻醉劑量氯胺酮即可產生鎮痛作用［6］。小劑量氯胺酮單獨經靜脈、皮下注射和肌內注射作為鎮痛藥可明顯減輕術后疼痛;可增強阿片類藥、局麻藥和其他藥物的鎮痛作用;在平衡鎮痛中具有重要作用［7］。

本研究將地佐辛與氯胺酮聯合應用于PCIA，與地佐辛組相比，地佐辛的用量減半，但鎮痛效果無顯著差異，這可能與氯胺酮對內臟痛有較好的抑制作用有關。在手術后的12 h內，由于手術的創傷，內臟的傷害性信息不斷傳入產生了內臟痛，而氯胺酮恰好抑制了這一過程［8］。DK組惡心嘔吐、嗜睡的發生例數低于D組，可能與地佐辛用量減少有關。

綜上，地佐辛與氯胺酮聯合應用于腹部手術PCIA，鎮痛效果確切可靠，而且可減少地佐辛的用量，使單獨應用地佐辛的不良反應降低，同時減輕患者的經濟負擔，可用于臨床PCIA。

［1］閆諾，楊程，陳寧.地佐辛聯合舒芬太尼用于術后自控靜脈鎮痛效果觀察.海南醫學院學報，2011，17(3):404.

［2］姚翠松，李惠珍.舒芬太尼用于皮下自控鎮痛的臨床觀察.中國現代藥物應用，2009，3(16):107-108.

［3］Oudot C，Laplanche A，Orbach D，et al.PCA analgesia for children with chemotherapy-related mucositis:a double-blind randomizedcomparison of morphine and pethidine.Bull Cancer，2011，98(2):E11-18.

［4］程周、陳洪濤.不同濃度地佐辛用于小兒術后自控鎮痛的臨床研究.中國臨床研究，2011，24(8).

［5］趙海濤，陳惠榮.小劑量氯胺酮在術后靜脈鎮痛中的應用.解放軍醫學雜志，2008，33(3):331.

［6］Hocking G，Cousins MI.Ketamine in chronic pain management:an evidence-based review.Anesth Analg，2003，97(6):1730-1739.

［7］王賢裕，田玉科.小劑量氯胺酮鎮痛的臨床研究進展.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2004，25(5):297.

［8］李紀念，李蓉，等.小劑量氯胺酮復合芬太尼用于PCIA的臨床觀察.中國醫學創新，2010，7(9):11.