非那雄胺對(duì)減少經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中出血的研究

閆宏亮 陳一鑫 李宇峰

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常見(jiàn)的疾病，隨著人類壽命的延長(zhǎng)，BPH的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其占住院患者手術(shù)的比率越來(lái)越高。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）已被公認(rèn)為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，BPH患者平均年紀(jì)較大常合并多種疾病，傳統(tǒng)手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)尿道前列腺等離子體切除術(shù)是微創(chuàng)治療BPH第三代技術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血少、療效滿意等特點(diǎn)，目前被廣泛采用。但出血仍是主要并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年11月至2009年11月我院收治BPH患者67例，年齡59～82歲，平均(66.8±2.8)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)泌尿外科診療指南2007版，符合手術(shù)指征的BPH患者［2］。前列腺體積35 ～75 ml，最大尿流率 ＜15 ml/s，IPSS＞8，前列腺特異抗原(PSA)檢查均正常，檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):伴膀胱結(jié)石、肝腎功能不全;糖尿病;伴凝血功能異常的疾病;術(shù)后病理報(bào)告前列腺癌者;前列腺體積＞75 ml;高血鉀、低血鉀、以及有重要臨床意義的實(shí)驗(yàn)室檢查異常患者。入組患者隨機(jī)分為兩組。35例為服藥組(術(shù)前服用非那雄胺，10 mg/d×2周，術(shù)后10 mg/d×2周)，非那雄胺均為5 mg/片，購(gòu)自杭州默沙東制藥有限公司;32例未服藥者作為對(duì)照組。

1.2 方法 采用英國(guó)Gyrus電切系統(tǒng)，灌洗液為生理鹽水，應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)在電視監(jiān)視下進(jìn)行，電切功率為160 W，電凝功率80 W，觀察精阜及輸尿管后采用Nesbit法切除。首先于前列腺中葉處切至外科包膜，作為標(biāo)記，分別向兩側(cè)切除側(cè)葉，然后處理12點(diǎn)部分，最后修剪前列腺尖部。創(chuàng)面徹底止血，沖洗出前列腺碎片，術(shù)畢進(jìn)行排尿通暢試驗(yàn)。置入入20～24F號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管行持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中計(jì)量沖洗液并計(jì)算失血量:沖洗液混勻，抽取5 ml檢查血紅蛋白濃度。檢測(cè)儀器為Sysmex公司的KX-21型血紅蛋白檢測(cè)儀，檢測(cè)方法為氰化高鐵血紅蛋比色法。失血量計(jì)算公式:失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，藥物組與對(duì)照組組之間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者電切手術(shù)順利，均無(wú)前列腺電切失衡綜合征發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡病例。2組均于術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管，隨訪2個(gè)月以上。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁5例，通過(guò)收縮盆底肌肉鍛煉，均于6周內(nèi)痊愈。藥物組與對(duì)照組比較術(shù)前前列腺體積及切除前列腺重量無(wú)明顯差異，藥物組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗量均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 藥物組與對(duì)照組比較

3 討論

BPH是老年男性常見(jiàn)病，TURP手術(shù)已經(jīng)在我國(guó)基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，對(duì)于中高度前列腺增生的治療仍以電切為主。TURP有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)死亡率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但是因?yàn)榍傲邢俳M織為實(shí)性器官，內(nèi)部含有豐富的血管，術(shù)中及術(shù)后出血仍然是最主要的并發(fā)癥。前列腺增生電切術(shù)中出血較多原因有前列腺黏膜下血管脆性增加、炎癥、水腫、前列腺體積、前列腺組織的血管密度增高等。因此提高TURP的安全性最主要是有效地控制TURP術(shù)中及術(shù)后出血。為減少患者術(shù)中術(shù)后出血，尋找合適的藥物成為泌尿外科研究的一個(gè)方向，各個(gè)機(jī)構(gòu)及個(gè)人對(duì)非那雄胺進(jìn)行了大量的進(jìn)一步研究。經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)(PKRP plasmakinetic resectionof prostate，)是在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP transurethral resectionof the prostate)和TUVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)治療BPH的第三代技術(shù)，具有準(zhǔn)確切割和汽化止血兩大特點(diǎn)，因效果顯著、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)更具有安全性和高效性，并有低創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、低溫等優(yōu)勢(shì)，是前列腺增生癥理想的治療技術(shù)，尤其對(duì)大前列腺切除，PKRP比TURP術(shù)并發(fā)癥更少、適應(yīng)證更廣、更安全，更適合合并其他疾病的高齡患者。PKRP的主要優(yōu)點(diǎn)是:用生理鹽水沖洗，有效減少電切失衡綜合征的發(fā)生，可應(yīng)用于糖尿病患者;高頻電流只在局部形成回路，有效避免了手術(shù)電流對(duì)心臟影響;熱穿透不深，對(duì)前列腺包膜及勃起神經(jīng)損傷輕，減少術(shù)后ED的發(fā)生;止血效果好，創(chuàng)面壞死脫落的程度減少，可減少膀胱沖洗液體量。

非那雄胺是一種5-α還原酶抑制劑，可以阻止睪酮轉(zhuǎn)變成為脫氫睪酮，使雄激素調(diào)控的增強(qiáng)血管形成因素減弱，使血管形成減少。Mc Connell等［4］通過(guò)4年臨床觀察發(fā)現(xiàn)此藥不但可以改善患者癥狀，使前列腺縮小，而且還可以預(yù)防和治療前列腺出血。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是一種強(qiáng)烈的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原和分泌性因子，它廣泛分布于前列腺增生組織的上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和血管壁及其周圍細(xì)胞。VEGF通過(guò)增加血管通透性和刺激新生血管的形成促進(jìn)前列腺腺體增大，非那雄胺可抑制VEGF的活性，使血管形成減少而減少出血。多項(xiàng)研究表明，非那雄胺能降低前列腺組織VEGF和微血管密度，使前列腺血管形成減少［5，6］，從而對(duì)前列腺增生患者相關(guān)性血尿和術(shù)中及術(shù)后出血起到了有效的治療作用，已成為治療BPH的一線藥物。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，BPH患者術(shù)前給予常規(guī)劑量的非那雄胺5～14 d即可顯著減少術(shù)中的出血量、輸血率以及術(shù)后繼發(fā)性血尿的發(fā)生率［7，8］。給大鼠飼喂非那雄胺7 d后，其前列腺血流即可減少到去勢(shì)手術(shù)后的水平［9］，而飼喂2周的效果更明顯。通過(guò)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用7 d后服藥組與未服藥組比較，服藥組切除相同重量的前列腺組織，術(shù)中出血量減少，術(shù)中灌注量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，在臨床中具有廣泛意義。具體術(shù)后是否繼續(xù)服藥及服藥時(shí)間需進(jìn)一步的臨床研究。

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