超聲引導(dǎo)局部注射MTX治療早期未破裂型異位妊娠臨床研究

蔡彥 鄭欣 溫清霞

輸卵管妊娠是最常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一。近幾年，隨著高敏感快速測定HCG及高分辨B超的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷率有了明顯提高［1］。對于要求保留生育功能的患者，一律行輸卵管切除已不適合。我院對60例未破裂型輸卵管妊娠進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿胚囊周圍或胚囊內(nèi)穿刺注射MTX 50 mg殺胚治療，與同期行傳統(tǒng)的MTX肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服治療(治療方案:MTX 20 mg肌內(nèi)注射，5 d，米非司酮50 mg 2次/d，6 d)的60例未破裂型輸卵管妊娠進(jìn)行對比分析，總結(jié)兩種不同保守治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年2月至2011年10月使用ATL HDI 3000型全數(shù)字型彩超，C9-5ICT經(jīng)陰道/直腸端式凸型探頭，附穿刺架，22 g帶針芯穿刺針。均尿β-HCG陽性，無陰道痙攣。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較()

表1 兩組一般情況比較()

組別 年齡(歲) 停經(jīng)天數(shù)(d) 治療前血β-HCG(IU/L)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 28.5±4.65 38.62±4.73 3256.34±246.76對照組 29.2±4.24 41.78±6.57 1024.62±238.42 P值研究組

1.2 治療方法 研究組60例患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，上窺陰器，將宮頸鉗從被穿刺對側(cè)窺陰器的側(cè)口進(jìn)入陰道，并鉗住被穿刺側(cè)宮頸，然后撤除窺陰器，把裝有穿刺架的陰道探頭緩慢送入陰道，牽拉宮頸鉗，暴露好陰道側(cè)穹窿，避開宮頸、卵巢、膀胱;并且采用彩色多普勒和彩色能量圖顯示穿刺路徑有無大血管。由助手以適當(dāng)力度在下腹部抵住被穿刺腫塊，以防止宮外孕腫塊隨穿刺針作用力滾動，此時探頭在陰道穹窿施加壓力和腹部施加壓力形成合力使腫塊較固定，穿刺針穿入胚囊后(＞6 mm時)，盡量抽吸囊內(nèi)液體，然后緩慢注入MTX 50 mg(溶入5 ml生理鹽水中)，若胚囊＜6 mm或未將穿刺針穿入胚囊者，觀察注藥過程中腫塊內(nèi)回聲呈“云霧狀翻滾”即證實藥物注射定位正確［2］。對照組60例患者采用MTX肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服治療(具體方案:MTX 20 mg im X 5 d，米非司酮 50 mg 2 次/d，6 d)。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 接受藥物化療2周。①臨床癥狀消失;血β-HCG降至正常。②輸卵管妊娠包塊直徑縮小超過0.5 cm以上，孕囊直徑縮小＞50%或完全消失。失敗標(biāo)準(zhǔn):①接受藥物化療后出現(xiàn)腹痛加劇，以致出現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)而致手術(shù)治療。②血β-HCG觀察未見明顯下降或持續(xù)增高。③輸卵管妊娠包塊無縮小趨勢［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包、多因素分析用Logistic回歸分析法，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間療效比較 研究組治愈率96.7%(58/60)，失敗率3.3%(2/60)。對照組治愈率70%(42/60)，失敗率30%(18/60)。失敗的病例均手術(shù)治療。各組成功者間，在停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG治療前檢測值及治療后妊娠包塊直徑變化等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療7 d后血β-HCG下降率在研究組對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組應(yīng)用MTX治療后毒副反應(yīng)情況見表3。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下直接注射藥物治療宮外孕收到了較好的效果。應(yīng)用較廣泛的MTX對滋養(yǎng)細(xì)胞的增生有抑制作用，該組輸卵管妊娠病例均采用MTX直接注射藥物治療超聲引導(dǎo)下的胚囊內(nèi)或周圍給藥，由于定位準(zhǔn)確、局部藥物濃度高、作用力強(qiáng)，可以直接殺傷胚胎組織;而且用藥劑量小，療程短，β-HCG下降較快，全身性反應(yīng)較輕，較腹腔鏡下局部注射藥物方便易行，有較高的臨床應(yīng)用價值［4］。

表2 兩組治療前后各項指標(biāo)觀察()

表2 兩組治療前后各項指標(biāo)觀察()

注:介入治療后分別在前4 d和第7天，第2和4周超聲復(fù)查和血β-HCG檢查。

組別 停經(jīng)天數(shù)(d) 治療前血β-HCG(IU/L)治療后異位妊娠包快直徑(cm)7 d后血β-HCG下降率(%)研究組 38.62±4.73 3256.34±246.76 3.01±1.24 42.75±＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 10.28對照組 41.78±6.57 1024.62±238.42 3.56±2.83 66.24±12.79 P值

表2 兩組應(yīng)用MTX治療后毒副反應(yīng)情況(例)

3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用，使得宮外孕胚囊周圍或附件區(qū)腫塊內(nèi)的滋養(yǎng)層周圍血流動脈頻譜較易顯示明確輸卵管妊娠未破裂是介入治療的前提。該研究60例輸卵管妊娠均選擇為胚囊型，胚囊大小為2～18 mm不等，腫塊大小約14～53 mm。在實時超聲圖像引導(dǎo)下觀察，首先確保靶器官-胚囊在取樣線和深度標(biāo)志區(qū)內(nèi)，其次，穿刺路徑無較大血管;再者還要避開宮頸和膀胱，且要求穿刺針進(jìn)入病變時不能發(fā)生腫塊大的移位或滾動。同時也要求穿刺針較細(xì)，針尖鋒利，一般應(yīng)用22～23 g較好。研究組4例妊娠伴黃體囊腫＞50 mm者，介入治療后血β-HCG持續(xù)緩慢升高，造成類似宮外孕胚胎未死亡表現(xiàn)，再次經(jīng)陰道穿刺，作囊腫內(nèi)液體抽吸治療，血β-HCG隨即顯著減低。

3.3 該組病例結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿注射MTX定位準(zhǔn)確，只要藥物注入胚囊內(nèi)或胚囊周圍，即可以造成胚胎死亡和絨毛退化。當(dāng)胚囊＞6 mm時，可以使針尖刺入胚囊內(nèi)，并將藥物注入其內(nèi);當(dāng)胚囊＜6 mm時，可能很難將針尖刺入胚囊內(nèi)，但是，只要將藥物較彌散注入胚囊周圍的滋養(yǎng)層，就能夠起到殺胚作用。介入治療后，除臨床隨訪體征和血β-HCG外，超聲主要注意胚囊有無變形、縮小，卵黃囊和胚芽原心搏動有無消失，腫塊大小的變化，以及盆腔積液有無和量的變化，綜合分析治療是否成功。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿穿刺胚囊內(nèi)或胚囊周圍注射MTX治療未破裂型輸卵管妊娠，操作簡便，損傷小，局部給藥濃度高，療效好，療程短，有一定的臨床價值。

［1］周一波，樊靜，李穎如.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療胚胎存活型宮外孕17例分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(8):635-636.

［2］王凌霞，董乃俊，嵇玉蓉.經(jīng)陰道B超介導(dǎo)下異位妊娠病灶穿刺注射藥物治療的護(hù)理.哈爾濱醫(yī)藥，2011，31(1):67-68.

［3］李鳳霞，張祥澤，李垂平.陰道超聲引導(dǎo)下異位妊娠介入治療的療效分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(1):65-66.

［4］馮秀銀.甲氨喋呤介入治療輸卵管妊娠101例分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(5):76-78.