大腦中動脈支架植入術前、術后TCD監測

喻小紅 張臨洪 (武漢市中心醫院神經內科，湖北 武漢 430014)

大腦中動脈支架植入術前、術后TCD監測

喻小紅 張臨洪 (武漢市中心醫院神經內科，湖北 武漢 430014)

目的 評估經顱多普勒(TCD)在大腦中動脈狹窄支架植入術前后的應用價值。方法 27例大腦中動脈狹窄(MCAS)患者均行TCD及數字減影血管造影(DSA)檢查，并行經皮成形并支架植入術(PTAS)，對支架植入術前后大腦中動脈血流動力學的各項指標(峰流速Vs、舒張末流速Vd、平均流速Vm、阻力指數RI、搏動指數PI)進行分析比較，并與DSA比較。結果 TCD與DSA診斷大腦中動脈狹窄差異沒有統計學意義(P＞0.05)，27例患者術后Vs、Vd、Vm增高，PI增高，RI變化沒有統計學意義。結論 TCD可以作為大腦中動脈狹窄術前篩選、術后監測以及術后復查隨訪的無創、廉價、簡便的方法。

經顱多普勒;數字減影血管造影;大腦中動脈狹窄;經皮血管成型并支架植入術

顱內血管狹窄是缺血性腦卒中的重要原因。顱內動脈狹窄主要見于大腦中動脈狹窄，亞洲人大腦中動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化。近年來，顱內支架技術已經廣泛應用于腦血管狹窄以及腦血管動脈瘤的治療。本研究應用TCD檢測經顱支架植入術前后患者大腦中動脈血流動力學的改變，評估TCD在大腦中動脈支架術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇自2007年1月至2011年1月在我院住院治療的MCAS患者共27例，其中男18例，女9例，年齡35～76歲，平均(42±4)歲。患者有高血壓16例，糖尿病12例，冠心病5例，長期吸煙10例，參照《中國腦血管病防治指南(2005)》〔1〕，本研究納入條件：(1)適應證：①頸動脈狹窄 ＞70%，患者有與狹窄相關的神經系統癥狀。②有與狹窄相關的腦實質缺血影像學表現。③多次發作的TIA及小卒中，抗栓治療療效不佳。(2)禁忌證：①狹窄部位伴有軟血栓。②伴有血管畸形或動脈瘤。③凝血障礙或造影劑過敏。④合并嚴重的全身器質性疾病如心、肝、腎功能障礙。⑤3 w之內有嚴重的卒中發作。⑥嚴重的神經功能障礙。

1.2 儀器與方法

TCD儀為德國DWL-2超聲儀，用2 MHz探頭經顳窗探測雙側大腦中動脈，由具有3年以上有TCD操作經驗的神經科醫師操作，分別于術前、術后3 d、術后3個月及12個月行TCD檢查，記錄峰流速(Vs)、舒張末流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)、聲頻和頻譜形態。

大腦中動脈狹窄的診斷標準：(1)狹窄處彩色血流有“混疊現象”;(2)色彩異常處血流速度超過正常值2個標準差以上;(3)色彩異常中心部位Vs高于狹窄前后部30 cm/s以上;(4)多普勒信號呈湍流征象。

大腦中動脈狹窄程度的判斷標準參照華揚〔2〕提出的TCD標準：輕度狹窄：平均速度Vm 90～120 m/s;中度狹窄：Vm 120 ～150 m/s;重度狹窄：Vm ＞ 150 m/s。

介入治療由具有三年以上操作經驗的神經科醫師進行，應用德國Sienems Angiostar機，采用Seldinger穿刺技術，經股動脈插管，行全腦血管造影。同時，要求將導絲送入大腦中動脈M3段以上，以便達到更好的支撐效果。

DSA狹窄分度：輕度狹窄：狹窄度＜50%;中度狹窄：狹窄度＞50%而＜70%;重度狹窄：狹窄度＞70%。狹窄度計算公式：狹窄度(%)=狹窄段直徑(mm)/狹窄遠端正常直徑(mm)〔3〕。本組研究，27例患者均行DSA及TCD檢查。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0軟件處理數據，計量資料經正態性檢驗后分別行獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。

2 結果

27例患者TCD與DSA檢查顯示大腦中動脈輕度狹窄分別為5、6條，中度狹窄14、13條，重度狹窄7、8條，組間比較無顯著差異(P＞0.05)，其中1例DSA顯示輕度狹窄，而TCD顯示為正常;1例DSA顯示為重度狹窄，而TCD顯示為中度狹窄。支架植入術后，27例患者Vs、Vm、Vd降低，PI增高，但 RI變化差異沒有統計學意義;術后3 d分別與術后3、12個月結果比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 支架植入前后TCD檢查各項指標比較± s，n=27)

表1 支架植入前后TCD檢查各項指標比較± s，n=27)

與術后各時點比較：1)P＜0.05

檢測指標 術前 術后3 d 術后3個月 術后12個月Vs 245.7±35.41)116.4±14.3 108.7±15.7 105.6±20.6 Vd 143.7±24.41) 57.7±19.2 46.3±13.9 45.7±14.2 Vm 167.4±21.31) 96.3±20.7 89.2±19.4 85.4±15.8 RI 0.49±0.32 0.51±0.76 0.58±0.54 0.55±0.24 PI 0.51±0.621)1.09±0.32 1.01±0.47 1.12±0.35

3 討論

亞洲人缺血性卒中主要是由于顱內大血管狹窄，其中主要是大腦中動脈狹窄。大腦中動脈狹窄引起引起腦梗死的機制：(1)血栓形成：病理證實，大腦中動脈粥樣斑塊或血栓形成，可以引起引起深穿支動脈區梗死〔4〕;(2)動脈內微栓塞形成：倪俊等〔5〕對114例大腦中動脈狹窄致腦卒中患者監測微栓子，發現22%有微栓子，其中重度狹窄遠高于中度狹窄者。(3)血流動力學改變致低灌注：Wong等〔6〕研究發現，大腦中動脈狹窄患者血管狹窄程度與交界區梗死的發生頻率成正比，說明低灌注在大腦中動脈交界區梗死中起重要作用。(4)微栓塞與低灌注相互作用：Wong等〔6〕根據交界區梗死微栓子出現概率提高，認為梗死是由于該區域低灌注引起栓子清除率下降所致，提出交界區梗死是微栓塞與低灌注共同作用的結果。

目前診斷大腦中動脈狹窄主要有以下三種方式：DSA、MRA、TCD。DSA可以直觀顯示腦內血管的形態，但是有創傷性、檢查費用高，不適合一般篩選。MRA可以顯示顱內大部分血管，但是在狹窄后湍流和血流緩慢的部位會有診斷誤差。TCD通過超聲波檢測顱內血管血流速度及變化，檢測顱內血管的通暢性，具有無創、價格便宜、易重復的優點，可用于腦血管患者的普查方法。

本組研究表明，利用TCD檢測大腦中動脈狹窄以及術后復查檢測，與DSA診斷一致，可以作為DSA檢查前的篩選手段以及支架植入術后療效評估的檢測手段。同時，行TCD檢查需要注意以下幾個方面：(1)術前評估：行TCD檢查，可以明確大腦中動脈的狹窄部位、程度以及顱內血管的代償情況，為DSA術中提供指導并為術后療效提供依據。(2)術中操作：大腦中動脈支架植入必須由技術熟練的醫師操作，防止導絲扭曲，選擇合適的支架，盡量選網孔大而支架金屬絲直徑細的支架，以免支架的植入而影響側支循環的通暢性。(3)術后輔助監測：大腦中動脈支架植入術術后并發癥主要有術后栓子栓塞、顱內出血、急性血管閉塞、血管高灌注綜合征、血管痙攣〔7〕等，應利用TCD進行術后對有不適癥狀的患者監測，同時注意血壓控制及抗凝治療。(4)隨訪及療效評估：由于術后血管內膜的變化、支架的回縮或外因所致直接形狀改變等均可以造成支架植入術后再狹窄或閉塞〔8〕，因此，應根據術前TCD評估及術中DSA檢查情況，術后給予患者合理的建議，根據不同的情況，幫助患者制定不同的術后服藥方案以及復查周期，TCD用于術后評估，具有簡易、快捷、價廉等優點，應用于支架植入術后首選篩選方法。

1 饒明俐.中國腦血管病防治指南〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007：56-7.

2 華 揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學〔M〕.北京：科學出版社，2002：58-61.

3 凌 峰，廖中榮.缺血性腦血管病介入治療學〔M〕.南京：江蘇科技出版社，2009：39.

4 Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease：a neglected，understudied，and underused concept〔J〕.Neurology，1989;39(9)：1246-50.

5 倪 俊，高 山.急性缺血性卒中患者大腦中動脈狹窄微栓子信號預測再發腦缺血事件〔J〕.中國卒中雜志，2006;3：235-7.

6 Wong KS，Gao S，Chan YL，et al.Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle cerebral artery stenosis：a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study〔J〕.Ann Neurol，2002;52(1)：74-81.

7 Gomez CR，Misra VK，Campbell MS，et al.Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2000;21(5)：971-3.

8 Kim JK，Ahn JY，Lee BH，et al.Elective stenting for symptomatic middle cerebral artery stenosis presenting as transient ischaemic deficits or stroke attacks：short term arteriographical and clinical outcome〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004;75(6)：847-51.

The value of transcranial Doppler before and after percutaneous transtuminl angioplasty and stenting in middle cerebral artery stenosis

YU Xiao-Hong，ZHANG Lin-Hong.
Neurology Department，Wuhan Central Hospital，Wuhan 430014，Hubei，China

Objective To evaluate the value of transcranial Doppler(TCD)before and after percutaneous transluminal angioplasty and stenting(PTAS)in middle cerebral artery stenosis(MCAS).Methods TCD and digital subtraction angiography(DSA)were performed in 27 cases of patients with MCAS before and after PTAS.Systolic peak flow velocity(Vs)，end-diastolic peak flow velocity(Vd)，peak flow velocity(Vm)，resistance index(RI)and pulsatility index(PI)which detected by TCD were analyzed and compared before and after PTAS.Results There was no significant differences of MCAS diagnosis rates between TCD and DSA(P ＞0.05).Vs，Vd，Vm and PI of the 27 patients were increased after operation whereas RI had no significant change.Conclusions TCD is a non-invasive，cheap and convenience method to be used in preoperative screening，postoperative monitoring and postoperative follow-up review.

Transcranial Doppler;Digital subtraction angiography;Middle cerebral artery stenosis;Percutaneous transluminal angioplasty and stenting

R74

A

1005-9202(2012)23-5123-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.009

張臨洪(1955-)，男，主任醫師，教授，主要從事臨床神經病學及腦血管病介入治療研究。

喻小紅(1974-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床神經病學研究。

〔2012-04-10收稿 2012-06-15修回〕

(編輯 徐 杰)