超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌根治術后復發(fā)

潘莉莉 潘 哲 李云川 (吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長春 130021)

超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌根治術后復發(fā)

潘莉莉 潘 哲 李云川 (吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長春 130021)

超聲;甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌的10年生存率超過90%，但超過20%的患者治療后復發(fā)，其中大約8%死于局部復發(fā)〔1〕。因此，甲狀腺癌術后患者，必須密切監(jiān)測是否有腫瘤的復發(fā)，常用的方法包括血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘131-I全身掃描(WBS)。但Tg指標在監(jiān)測甲狀腺癌全切術后癌癥復發(fā)方面的敏感性僅為76.9%，且血清Tg水平不能明確定位復發(fā)腫瘤，而WBS可能造成10% ～15%的假陰性〔2〕。對于病人而言，明確是否有腫瘤復發(fā)以及復發(fā)腫瘤確切位置，對于進一步治療、提高生存率有著至關重要的意義。在臨床工作中，還有諸多方法來定位復發(fā)腫瘤，如：超聲、CT、MRI、18-F-FDG PET/CT 等。18-F-FDG PET/CT通過監(jiān)測腫瘤內增強積聚的FDG達到識別和定位復發(fā)腫瘤的目的，它對微小腫瘤診斷的準確性較高，但甲狀腺癌術后復查病例中棕色脂肪、肌肉緊張等不同程度攝取影響了對區(qū)域淋巴結的觀察。頸部超聲診斷甲狀腺癌術后復發(fā)敏感性約65% ～95%〔3〕。本研究評價甲狀腺癌術后復發(fā)灶定位及定性診斷，頸部超聲與PET和CT之間的對比。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006～2011年我院甲狀腺乳頭狀癌患者84例，男21例，女63例，年齡45～76〔平均(60.7±15.4)〕歲。均經(jīng)甲狀腺全切或次全切術及周圍淋巴結掃蕩，術后經(jīng)病理證實。79例術后經(jīng)131-I放射性治療清除殘余甲狀腺組織。所有患者在術后6個月-4年間，定期行頸部超聲、PET復查、血清Tg、抗甲狀腺球蛋白抗體檢查。懷疑有復發(fā)，行WSB檢查。

1.2 儀器與方法

超聲檢查 使用GE Logic 7超聲診斷儀，探頭頻率11 Hz，患者取平臥位，頸部全面掃差。首先運用實時灰階超聲，灰階深度25～35 mm，在甲狀腺術后區(qū)域及雙側頸部如果發(fā)現(xiàn)任何異常組織回聲，局部放大，測量大小、縱橫比、觀察形態(tài)、邊界、內部回聲(有無點狀高回聲及囊性變)、與周圍組織界限關系;運用彩色及能量超聲，調節(jié)彩色敏感度，檢測內部小血管。PET CT使用美國GE公司產(chǎn)品，PET/CT scanner型號：Discovery LS;回旋加速器型號：PET trace;化學合成模塊：Tracerlab F-X F-N。18F-FDG通過模塊自動合成，放化純度＞95%。受檢者空腹6 h以上，平靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG顯像劑，注射活度為0.15 mCi/kg。暗室內靜臥約1 h，排尿后進行全身PET/CT顯像。

1.3 復發(fā)的診斷

對于甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)診斷基于超聲引導下細針穿刺及局部活檢病理結果作為依據(jù)。血清學檢查Tg水平診斷腫瘤復發(fā)轉移的判斷閾值為＞10 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用χ2檢驗對比超聲與PET的敏感性、特異性和準確性。

2 結果

2.1 甲狀腺癌術后復發(fā)部位

在84例甲狀腺癌根治術后患者中，54例頸部轉移復發(fā)，4例遠處轉移，26例無復發(fā)。轉移復發(fā)患者中48例(47例頸部轉移、1例遠處轉移)經(jīng)超聲引導下細針穿刺及外科活檢后病理明確診斷，2例經(jīng)肺CT證實，1例經(jīng)WBS證實，7例經(jīng)Tg水平〔16.2～209(平均40.6 ng/ml)〕證實。腫瘤局部復發(fā)位置包括：側頸部淋巴結42例、甲狀腺周圍中央?yún)^(qū)淋巴結12例、4例肺轉移(1例經(jīng)外科切除證實，1例經(jīng)WBS證實、2例經(jīng)肺CT證實)。

2.2 超聲與PET結果

84例患者中超聲陽性50例、陰性34例，真陽性42例，真陰性17例。PET中45例陽性、39例陰性，真陽性33例，真陰性13例，其敏感性、特異性及準確性見表1。超聲與PET在特異性與準確性方面有顯著差異(P＜0.05)。超聲獨立診斷頸部復發(fā)轉移17例，PET僅8例，其中6例頸部轉移，2例遠處轉移。但PET在診斷遠處轉移方面較超聲更有優(yōu)勢。

表1 超聲與PET對比列表(%)

2.3 甲狀腺癌術后復發(fā)轉歸

在58例頸部及遠處轉移患者中，25例超聲和PET診斷一致。17例僅超聲提示有復發(fā)和轉移，后經(jīng)改良式頸部淋巴結廓清術(10例)和復發(fā)腫瘤或淋巴結局部切除(7例)。6例經(jīng)PET診斷頸部復發(fā)和轉移，經(jīng)超聲引導下細針穿刺活檢明確病理診斷后行頸部淋巴結廓清術。2例PET診斷肺部復發(fā)轉移，其中1例行轉移灶切除，另外1例肺微小轉移灶由于患者本身情況不適合外科手術行放射碘治療。

3 討論

雖然有許多報道對比了超聲或PET與WBS、血清Tg水平之間的準確性及敏感性，但對于超聲和PET之間的對比卻很少，在甲狀腺乳頭狀癌全切術后懷疑復發(fā)的患者。本研究表明超聲是首選的檢測術后復發(fā)和定位的影像學檢查手段。而PET對于超聲陰性結果中一小部分遠處轉移復發(fā)患者有較高的診斷價值。

超聲是甲狀腺癌根治術患者術后基本檢測手段之一。它高度的空間分辨能力，使直徑在2～3 mm的小淋巴結轉移復發(fā)灶顯示，在頸部超聲檢查中，有諸多良性病變(包括良性淋巴結增生、治療后瘢痕、剩余甲狀腺組織、甲狀旁腺、縫合處肉芽腫等)與局部復發(fā)腫瘤有著相似的影像特點。如縫合處肉芽腫，它是典型的良性病變，繼發(fā)于外科手術治療后，未吸收的縫合線造成的炎性肉芽腫，是巨噬細胞對異物的吞噬反應。此改變在甲狀腺術后區(qū)域和甲狀腺微小復發(fā)灶均可出現(xiàn)。邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內部回聲不均勻、可見多發(fā)鈣化灶直徑1 mm左右。如果在甲狀腺復發(fā)區(qū)域超聲發(fā)現(xiàn)一類似回聲，是造成超聲假陽性的原因。頸部超聲的準確性經(jīng)常與血清Tg水平、WBS一起相聯(lián)合。有些報道超聲的敏感性和特異性分別為68%～96%和87%，最近PET診斷甲狀腺癌復發(fā)的敏感性和特異性分別為68.4%、82.4%，都比本研究高〔4〕。這可能是本研究的樣本量較小造成的。對于血清Tg＞10 ng/ml的患者，雖然影像學方面暫時沒有明確的證據(jù)證明腫瘤的復發(fā)，但仍然需要密切隨訪，因為在未來的幾個月或幾年中復發(fā)轉移的腫瘤可能會出現(xiàn)。相反，Tg水平低或Tg水平轉為陰性，可以確定不存在腫瘤的復發(fā)轉移。這些可能潛在地影響了超聲和PET的假陰性率。另一個值得注意的方面是US較PET高的陽性預測值(84.0%、73.3%)，這點更加證明了超聲是確診甲狀腺癌術后復發(fā)的可靠影像學檢查手段。

總之，在診斷甲狀腺癌根治術后復發(fā)定位及定性方面，超聲的準確性及特異性較PET高，考慮到疾病的特點，頸部局部復發(fā)較遠處復發(fā)轉移常見，超聲是首選的篩查手段。然而，頸部超聲不能查到遠處的復發(fā)轉移，PET在這方面有著不可替代的優(yōu)勢。

1 Schlumberger MJ.Papillary and follicular thyroid carcinoma〔J〕.N Engl J Med，1998;338：297-306.

2 羅家倫.甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺球蛋白抗體聯(lián)合頸部超聲在分化型甲狀腺癌復發(fā)或轉移灶診斷中的價值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2012;6(3)：32-5.

3 Lee YH，Lee NJ，Kim JH，et al.US diagnosis of cervical recurrence in patients operated on thyroid cancer：sonographic features and clinical significance〔J〕.Auris Nasus Larynx，2007;34(2)：213-9.

4 Antonelli A，Miccoli P，F(xiàn)allahi P，et al.Role of neck ultrasonography in the follow-up of children operated on for thyroid papillary cancer〔J〕.Thyroid，2003;13(3)：479-84.

R736.1

A

1005-9202(2012)23-5301-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.108

潘莉莉(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲診斷學研究。

〔2011-11-27收稿 2012-04-29修回〕

(編輯 趙慧玲)