尼卡地平控制性降壓對脊柱外科手術(shù)老年患者內(nèi)臟灌注的影響

沈華春 郭建榮 沈乃剛 (寧波市第二醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 3500)

尼卡地平控制性降壓對脊柱外科手術(shù)老年患者內(nèi)臟灌注的影響

沈華春 郭建榮1沈乃剛 (寧波市第二醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315010)

尼卡地平;降壓，控制性;內(nèi)臟灌注

脊柱外科手術(shù)通常手術(shù)時間長，失血量較大，止血困難。控制性降壓是臨床常用的血液保護技術(shù)之一，在脊柱手術(shù)中應用比較廣泛。控制性降壓能明顯減少術(shù)中出血量，提供較為清晰的手術(shù)視野利于手術(shù)操作，減少或避免異體血輸入。老年人胃黏膜不同程度的萎縮，胃腸道血流量相對減少，較易發(fā)生缺血缺氧。本研究采用胃張力計法擬評價尼卡地平控制性降壓對脊柱外科手術(shù)老年患者內(nèi)臟灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行胸、腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)老年患者40例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級，年齡60～72〔平均(65.6±4.9)〕歲，體重49～75 kg，無心、腦、肺及腎疾患，凝血功能無異常。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組和尼卡地平控制性降壓治療組各20例。兩組患者一般資料各指標和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況各指標和手術(shù)時間的比較(n=20)

表1 兩組一般情況各指標和手術(shù)時間的比較(n=20)

組別 男/女 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)種類構(gòu)成(n)胸椎 腰椎手術(shù)時間(min)對照組13/7 66±4 59±7 6 14 148±32治療組12/8 64±5 56±8 8 12 139±36

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)和心率(HR)，建立上肢靜脈通路。局麻下行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和心輸出量(CO)。經(jīng)鼻置入胃張力計導管(回抽有胃液或注氣胃泡區(qū)聽診有氣過水聲確定導管位置正確)，連接Tonocap監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)，每10分鐘導管套囊內(nèi)外二氧化碳達到彌散平衡后，監(jiān)測儀自動取樣測定胃黏膜二氧化碳分壓(PgCO2)并自動計算胃粘膜pH值(pHi)和胃黏膜-動脈二氧化碳分壓差(Pg-aCO2)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.03 ～0.04 mg/kg、芬太尼 3 ～5 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚3～6 mg·kg-1·h-1，和瑞芬太尼(批號：101205，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)6 μg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射維庫溴銨。對照組常規(guī)處理，不行控制性降壓。治療組手術(shù)開始后即靜脈泵注0.01%尼卡地平行控制性降壓：初始輸注速度為30 ml/h，術(shù)中根據(jù)平均動脈壓(MAP)調(diào)整尼卡地平輸注速率，降壓期間維持MAP在55～65 mmHg，手術(shù)骨質(zhì)操作完成后停止降壓。有輸血指征時〔血紅蛋白(Hb)＜80 g/L，血細胞比容(Hct)＜25%〕，輸入同型異體血。

1.3 觀察指標

于降壓前(T0)、降壓后30 min(T1)、降壓后60 min(T2)及術(shù)畢(T3)經(jīng)橈動脈采血進行血氣分析，測定PaCO2和動脈血pH值(pH)。Tonocap監(jiān)測儀測定PgCO2，同時計算pHi和Pg-aCO2。記錄兩組各時點血流動力學指標的變化。術(shù)畢時根據(jù)吸引瓶中血量和稱重法測得的紗布中血量之和計算總失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

治療組降壓均在15 min內(nèi)達到目標值，平均降壓時間為(112±24)min。與對照組、T0時比較，治療組MAP和HR在T1和T2降低(P＜0.05)，術(shù)畢時恢復至正常范圍。CO、PaCO2、PgCO2、Pg-aCO2、pHa及pHi組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。與對照組比較，治療組術(shù)中出血量、異體輸血量和異體輸血例數(shù)均明顯減少(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組血流動力學指標、動脈血氣指標及胃張力指標的比較(n=20±s)

表2 兩組血流動力學指標、動脈血氣指標及胃張力指標的比較(n=20±s)

與 T0時比較：1)P ＜0.01;與對照組比較：2)P ＜0.01，3)P ＜0.05

指標 T0對照組 治療組T1對照組 治療組T2對照組 治療組T3對照組 治療組MAP(mmHg) 91±8 89±9 93±11 59±41)2) 87±9 61±31)2)90±10 85±8 HR(次/min) 77±9 80±7 76±7 89±111)2) 82±10 88±91)3) 78±8 79±10 CO(L/min) 5.22±0.49 4.97±0.66 4.83±0.49 5.20±0.68 4.96±0.81 5.37±0.57 5.05±0.62 5.24±0.54 PaCO2(mmHg) 41.3±2.2 39.5±2.9 40.7±2.6 39.3±2.1 40.9±1.8 40.5±2.1 41.6±2.0 40.9±1.7 PgCO2(mmHg) 43.3±2.7 42.6±3.2 42.2±3.6 42.7±2.4 43.8±2.8 42.2±2.1 Pg-aCO2(mmHg) 2.8±2.4 3.1±2.0 2.6±2.1 3.5±2.6 2.6±1.9 2.9±2.2 2.3±2.2 2.8±2.5 pHa 7.41±0.02 7.41±0.02 7.40±0.04 7.41±0.03 7.41±0.03 7.42±0.03 7.41±0.03 7.41±0.04 pHi 7.39±0.03 7.39±0.02 7.39±0.02 7.38±0.027.38±0.03 7.37±0.02 7.39±0.02 7.38±0.02

表3 兩組出血量、異體輸血量及異體輸血例數(shù)的比較(n=20s)

表3 兩組出血量、異體輸血量及異體輸血例數(shù)的比較(n=20s)

與對照組比較：1)P＜0.05

組別 出血量(ml) 異體輸血量(ml) 異體輸血〔n(%)〕對照組 964±318 649±156 15(75)治療組 725±2631) 486±1451) 8(40)1)

3 討論

老年患者各個器官系統(tǒng)的儲備功能因衰老均存在不同程度降低，當受到手術(shù)、失血和麻醉等刺激導致機體處于應激狀態(tài)時，生理儲備功能受限可能會表現(xiàn)出來。因此，老年患者手術(shù)過程中的監(jiān)測顯得尤為重要。控制性降壓期間組織器官的灌注壓降低，此時體內(nèi)的血流重新分配，優(yōu)先供應心、腦等重要器官，內(nèi)臟器官血流則相對減少，而胃腸道則是內(nèi)臟器官中血液灌注減少發(fā)生最早的器官之一。胃張力計法具有無創(chuàng)、平衡時間短、偏差值小和精確度高等優(yōu)點，能自動測定PgCO2，同時計算pHi和Pg-aCO2提供連續(xù)的胃腸道灌注的評估。pHi和PgCO2是反映內(nèi)臟灌注和組織氧合的早期敏感指標。一般認為，pHi＜7.32對多器官衰竭有預警作用〔1〕，提示內(nèi)臟器官灌注不足，胃黏膜存在缺血缺氧〔2，3〕。Pg-aCO2受通氣變化的影響較小，能反映內(nèi)臟灌注的確切變化〔4〕。監(jiān)測胃張力計指標避免組織缺血缺氧對老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

控制性降壓對老年人各器官功能的影響目前尚不完全清楚。在骨科手術(shù)中，老年人能安全接受控制性降壓(MAP：45～55 mmHg)，對心、腎功能無不利影響，不會增加手術(shù)危險〔5〕。李艷等〔6〕報道，尼卡地平復合艾司洛爾控制性降壓應用于行腦動脈瘤夾閉術(shù)的老年患者，腦氧供需仍能維持平衡。本研究表明內(nèi)臟無灌注不足和氧合障礙。尼卡地平的擴張血管作用對增加胃腸道血流量可能具有一定的積極作用。然而治療組pHi有下降趨勢，提示如進行更深程度或更長時間降壓應高度警惕內(nèi)臟器官缺血缺氧的發(fā)生。尼卡地平為第二代短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，選擇性作用于冠狀動脈和外周血管的鈣通道，抑制血管平滑肌收縮從而擴張血管，使血壓下降。尼卡地平控制性降壓起效迅速、作用平穩(wěn)、心肌耗氧量減少、停藥后血壓回升緩慢且無反跳性高血壓〔7〕，但一般伴有反射性心率增快，術(shù)中應注意監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示：降壓期間心率較降壓前明顯增快，但不至于心動過速。

綜上所述，尼卡地平控制性降壓可減少脊柱外科手術(shù)出血和異體輸血，MAP維持在55～65 mmHg范圍時對老年患者內(nèi)臟灌注無明顯不利影響。

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R683

A

1005-9202(2012)23-5325-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.125

1 寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院麻醉科

郭建榮(1964-)，男，教授，博士，碩士生導師，主要從事麻醉生理與藥理學研究。

沈華春(1981-)，男，在讀碩士，主要從事血液保護研究。

〔2011-08-24收稿 2011-11-28修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)