PLIF與TLIF 治療腰椎失穩癥的療效比較

趙偉華 黎松波 黎建文 方冠軍

腰椎失穩是引起下腰痛的常見原因，由脊柱不穩繼發或并發的腰椎管狹窄癥使臨床表現復雜化，有效治療尤其重要。保守治療無效的腰椎不穩癥患者，手術融合成為重建腰椎穩定的主要手段，目前臨床上多采用后路腰椎椎間融合術，(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)以緩解患者的腰腿痛等癥狀，而經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是在PLIF技術的基礎上發展起來的新方法［1］。56例患者分別接受上述兩種方式的手術治療，對其臨床療效進行了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎失穩癥56例。男32例，女24例;年齡35～72歲，平均51．5歲。其中峽部裂性腰椎滑脫29例，腰椎間盤突出性不穩10例，不穩定型腰椎管狹窄癥17例;不穩節段為L2/3者3例，L3/4者5例，L4/5者27例，L/S骶1者12例，L3/4+L4/5者3例，L4/5+L5/S1者6例。56例均有不同程度的腰骶、臀部痛，久坐或久站后腰部“錯位”感，其中合并單下肢放射痛24例，雙下肢放射痛11例，間歇性跛行32例，直腿抬高試驗陽性13例，局限性觸痛覺減弱23例，肌力下降16例，反射減弱18例。PLIF手術33例:全椎板減壓21例，半椎板切除8例，椎板開窗4例;TLIF手術23例:全椎板減壓6例，半椎板減壓12例，雙側開窗7例。

1.2 手術方法 兩組病例中，均采用氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位，腹部墊空，以患椎為中心取后正中入路切口長6～12 cm，椎板骨膜下剝離骶棘肌，暴露并確定患椎及相鄰的不穩節段，仔細去除需要融合節段的肌肉及骨膜，向外側達橫突移行部，安置相應節段椎弓根釘，C型臂透視確定椎弓根釘的位置，稍撐開椎間隙。

PLIF組:全椎板或半椎板減壓，清除增生的纖維瘢痕及突出椎間盤，必要時可切除小關節部分內側壁擴大側隱窩，徹底減壓椎管、松解神經根。應用椎弓根螺釘系統復位，用配套器械去除椎間盤和相鄰軟骨板，取咬出椎板的骨粒充填椎間隙前半部分，選擇合適高度的碳纖維椎間融合器，填滿骨粒，并排置放于椎間隙后半部，C臂機確認位置良好，緊固螺帽。準備植骨床，將咬出椎板的骨粒植入雙側橫突間。

TLIF組:撐開椎間隙，鑿除癥狀重的一側上下關節突關節面，經椎間孔顯露椎間隙，保護神經根，纖維環上矩形開窗，用配套器械去除椎間盤和相鄰軟骨板，取咬出椎板的骨粒充填椎間隙前半部分，選擇合適高度的碳纖維椎間融合器，填滿骨粒，并排置放于椎間隙后半部，施行后方加壓，促使前凸形成，C臂機確認滿意，擰緊螺栓、鎖定融合器。準備植骨床，將咬出椎板的骨粒植入雙側橫突間。

1.3 術后處理及資料采集 兩組病例手術后常規激素點滴，3 d后激素逐漸減量停藥，常規使用抗生素3～4 d，輔以神經營養藥物治療，術后48～72 h拔出傷口引流管，術后3～8 d開始腰背肌功能鍛煉，酌情佩戴腰圍下床活動，術后12～14 d傷口拆線出院。記錄手術時間和出血量;術后定期攝片;術前及術后對患者各癥狀以問卷形式進行客觀評價，進行下腰痛JOA評分;測量X線片椎間隙高度;判斷植骨融合隋況;記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 將兩組手術時間、出血量、椎間隙高度進行t檢驗;其他指標進行X檢驗。采用SPSS統計軟件處理數據，P＜0．05為差異有顯著性

2 結果

PLIF組33例患者經12～38個月隨訪，平均26個月;TLIF組23例經8～32個月隨訪，平均22個月。療效采用JOA下腰痛評分標準評定:改善率=［(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)］×100%。優:改善率＞75%;良:改善率＞50% ～74%;中:改善率 ＞25% ～49%;差:改善率0% ～24%或低于術前。植骨融合標準:有連續性骨小梁和屈伸應力x線片出現節段間小于4°的活動時為融合;否則為不融合。

表1 兩組病例療效比較

3 討論

3.1 腰椎失穩癥及其治療原則 腰椎失穩癥是腰椎椎節在正常載荷下出現異常移位，使脊髓或馬尾、神經根受到刺激或損傷，出現腰痛、下肢麻痛、間歇性跛行等癥候群。常于站立行走時出現癥狀，平臥消失或明顯減輕。腰椎過伸過屈位攝片是診斷的客觀手段和依據。約20%的患者非手術治療無效，需通過脊柱融合術來防治或矯正不穩椎節的進行性畸變，重建腰椎穩定，減輕或消除該節段引起的痛癥，并進行必要的減壓。臨床治療應嚴格掌握手術適應證:具有腰背痛或(和)脊髓神經根或馬尾的受壓或牽拉癥狀，經3～6個月正規保守治療無效的;椎間出現異常活動:腰椎過伸過屈位x線片見L3～5節段相鄰椎體間水平移位≥3 mm，L5、S1椎體間水平移位≥5 mm或角度變化≥15°;影像學改變:x線片提示椎間隙狹窄、牽張性骨贅、小關節肥大或脫位引起椎間孔狹窄。CT及MRI提示椎間盤突出，脊髓或神經根受壓等改變［2，3］。

3.2 PLIF與TLIF的優缺點比較 對腰椎節段性不穩定的治療，腰椎椎間融合內固定術已成為脊柱外科常規手術治療方式，一般認為，實施PLIF和TLIF時，需要輔助雙側椎弓根釘內固定并加椎體間cage融合后，方能完整地重建脊柱的穩定性［4］。根據兩組臨床病例治療效果可知，TLIF具有以下優點:①TLIF是經單側進人，充分保留了脊柱前后縱韌帶的完整性，而脊柱后方的復合體能夠對骨塊起到張力作用并能防止植骨塊向后滑出，對滑脫節段生理前凸的恢復和建立有一定的作用。②TLIF是從椎間孔進入椎體，因而對椎管內組織幾乎無任何干擾，對硬膜囊和神經根的牽拉甚少，幾乎無硬膜撕裂和神經根牽拉傷之虞。同時，也避免了椎板切除造成硬膜囊外廣泛瘢痕所致的下腰椎失敗綜合征的發生。③TLIF與椎弓根釘的聯合應用，有助于椎間隙高度尤其是椎間隙后緣高度的恢復，因椎間孔高度小于15 mm或椎間隙后緣高度小于4 mm時，易發生神經根壓迫而導致手術失敗。經測量，本組病例術后椎間高度無丟失，術后無任何神經根卡壓癥狀的發生。④TLIF與釘棒系統聯合應用，均在同一手術入路中完成，并同時對神經根進行了減壓，與前路融合或PLIF相比，損傷小，出血少，并發癥少，安全系數大，確為治療腰椎失穩癥的有效術式［5，6］。

3.3 適應證選擇及體會 目前認為TLIF的適應證包括:保守治療3～6個月以上無效;僅有單側神經癥狀的Ⅰ、Ⅱ度椎間盤退變性腰椎滑脫癥;椎間盤源性下腰痛;極外側型椎間盤突出癥;單側腰椎間盤突出伴腰椎不穩。禁忌證:椎體前方骨橋形成而無法撐開椎間隙者;嚴重骨質疏松者;雙側硬膜外嚴重纖維化者;后路廣泛椎板切除減壓術史［7］。

從本組隨訪結果中可看出，仍有部分病例效果欠佳，說明PLIF和TLIF仍有其欠缺的一面，為避免可能發生的技術失誤，提高療效，我們參考相關文獻并結合自己的經驗，提出以下幾點手術技巧和注意事項供同仁們借鑒:①對于骨質量欠佳的患者，建議不使用椎弓根螺釘作椎間隙撐開，否則可能會導致椎弓根骨折、內固定失去固定作用。②在切除椎板間增厚的黃韌帶結構時，不要完全切除深層黃韌帶結構，以維護椎管內自然解剖結構的完整性，從而促進椎管后方椎板間植骨融合。如果需要探查椎管，或進行神經減壓只能輕輕將硬膜囊向中線牽拉，不必刻意顯露上位、下位神經根，以及上位背根神經節，注意保護或盡可能減少對它們的激惹。③認真細致地清除椎間盤組織，力求做到干凈、徹底。為達到此目的，可利用各種角度的鋒利刮匙清除拐角部殘留的椎間盤組織，防止因椎間盤切除不足和植骨不當而導致假關節形成。④椎體間隙前份和左右邊緣去皮質的面積與植骨量應充分。

綜上所述，TLIF結合椎弓根釘固定作為治療腰椎失穩癥具有較高的融合率，能有效地維持融合節段椎問隙的高度及腰椎前凸，并能對椎管狹窄進行有效減壓，臨床癥狀改善明顯，是一種安全的手術方式。

［1］Moskowitz A．Transforaminal lumbar interbody fusion．Orthop Clin north Am，2002，33:359-366．

［2］Yone K，Sakou T，Kawauchi Y，et al．Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance．Spine，1996，21:24．

［3］Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，Vieth V，Schneider M，Liljenqvist U．Transforaminal lumbar interbody fusion:a safe technique with satisfactory three to five year results．Eur Spine J，2005，14(6):551-558．

［4］Booth KC，Bridwell KH，Eisenberg BA，et al．Minimun 5-years results of degenerative spondilolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion．Spine，1999，24:1721-1727．

［5］Lowe TG，Tahemia AD．Unilateral transfomminal posterior lumbar interbedy fusion．Clin Orthop Relat Res，2002，(394):64-72．

［6］Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，et al．Transforaminal lumbar interbody fusion:the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine．Spine，2004，29:65-70．

［7］Deng-lu Yan ? Fu-xing Pei ? Jian Li Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis．Eur Spine J(2008)17:1311-1316．