食管癌和賁門癌術后并發(fā)心律失常276例分析

王玉璇，楊 斌，李 強，喬菲菲，陳允清，張榮生，張羽捷

心律失常是食管癌和賁門癌術后最常見的心血管并發(fā)癥，往往會對患者術后的順利恢復造成非常不利的影響［1，2］。如果處理不及時，可能會引起嚴重的心血管并發(fā)癥，甚至導致患者死亡［3］。因此，及時治療和預防心律失常的發(fā)生對食管癌和賁門癌患者平穩(wěn)度過圍術期有著重要的臨床意義。本文回顧性分析了符合納入標準的276例食管癌和賁門癌患者臨床資料，對術后心律失常的影響因素進行分析，探討心律失常發(fā)生的高危因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2011年8月在我科確診為食管癌或賁門癌并且進行根治性手術治療的患者。納入標準：患者術前心電圖檢查示竇性心律，正常心電圖，無器質(zhì)性心臟病和心律失常病史，排除術前心電圖異常者。共入選276例患者，其中男152例，女124例；年齡41歲～77歲，平均64.6歲，60歲以上高齡患者228例（82.6%）；食管上段癌14例，食管中段癌158例，食管下段癌59例，賁門癌45例，合并肺功能異常23例，高血壓病29例，糖尿病22例，腔隙性腦梗死7例，結節(jié)性甲狀腺腫9例，肺部感染3例，合并多種疾病者6例。

1.2 手術方法 本組276例患者均施行食管癌或賁門癌切除，食管胃吻合術，經(jīng)腹部切口吻合術7例，經(jīng)左胸切口弓下吻合術68例，經(jīng)左胸切口弓上吻合術25例，經(jīng)左胸左頸部吻合術173例，經(jīng)右胸三切口吻合術6例，電視胸腔鏡輔助下食管下段癌切除食管胃頸部吻合術7例，手術時間155min～390min，平均205min。

1.3 監(jiān)測指標 全組患者術后均進入胸外科監(jiān)護室進行心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測，術后常規(guī)心電監(jiān)測48h，若發(fā)生心律失常時行12導聯(lián)心電圖檢查以明確心律失常類型，根據(jù)不同的心律失常類型選擇相應藥物。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸。

2 結 果

本組276例患者，83例發(fā)生心律失常，發(fā)生率30.1%，其中竇性心動過速59例，竇性心律不齊6例，竇性心動過緩2例，房性早搏4例，交界性早搏1例，室性早搏7例，心房纖顫2例，陣發(fā)性室上速2例。68例（81.9%）心律失常發(fā)生在術后24h以內(nèi)，15例（18.1%）發(fā)生在術后24h～48h以內(nèi)。全組患者無死亡，均治愈出院，住院時間14d～51d，平均20d，年齡超過60歲、術前合并肺功能減退及高血壓、冠心病患者，食管胃弓上或頸部吻合者，術后心律失常發(fā)生率明顯增加。詳見表1。

表1 臨床因素對術后心律失常的影響

3 討 論

食管癌和賁門癌是最常見的消化道腫瘤，也是預后較差的惡性腫瘤之一。中國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家，每年全世界新增加約30萬食管癌患者，約50%出現(xiàn)在中國。外科手術是當前食管癌和賁門癌治療的主要手段，而術后并發(fā)癥的防治是外科治療中關鍵環(huán)節(jié)之一，也是患者順利康復的重要措施［4］。心律失常是食管癌和賁門癌術后最常見的心血管并發(fā)癥，往往會對患者術后康復產(chǎn)生不利影響，國內(nèi)談進等［5］報道食管癌術后心律失常發(fā)生率為13%～47%，國外文獻報道其心律失常發(fā)生率甚至高達50%［6］。本組心律失常比例高達30.0%，究其原因可能與本組60歲以上高齡患者所占比例達82.6%有關。盡管本研究將術前心電圖異常者排除在外，但高齡患者全身臟器不可避免存在不同程度的功能減退；此外，本組中有較大比例的患者存在糖尿病等合并癥，因此心律失常發(fā)生的幾率較高。

由于食管毗鄰心臟及大血管，手術操作會直接刺激心肺系統(tǒng)，從而對心血管功能產(chǎn)生一定的不利影響，例如手術對于心肌的直接刺激會導致心肌細胞的自律性增高，從而誘發(fā)心律失常。另外，手術創(chuàng)傷等因素以及弓上或頸部吻合需要切斷迷走神經(jīng)，使得交感神經(jīng)興奮性增加，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，也會引起心肌的興奮性和自律性增高，這也與本組中弓上和頸部吻合患者術后心律失常發(fā)生率高于弓下吻合者這一結果相一致。通常，弓上或頸部吻合手術時間更長，手術創(chuàng)傷更大，對于心肺功能的影響更加明顯，會嚴重干擾機體的循環(huán)穩(wěn)定。術后患者若胃管不通暢或胃動力差引起胃擴張時，擴張的胃擠壓心臟也會誘發(fā)心律失常的發(fā)生。因此，對于需要行高位吻合的患者，應該引起足夠重視，術前應該嚴格掌握適應證，全面而細致的體格檢查及輔助檢查對于了解患者各器官功能情況非常重要。手術操作盡量輕柔，減少手術時間，改進手術技巧，防止心律失常的發(fā)生。部分患者盡管術前心電圖提示正常，但實質(zhì)上已存在隱匿性冠心病，心臟本身可能已存在功能、代謝、結構或器質(zhì)性變化，手術創(chuàng)傷或引起耗氧增多的一些因素可以造成心肌氧耗量增加從而導致心律失常的發(fā)生。

糖尿病容易引起血管病變，如冠狀動脈粥樣硬化或心肌微血管發(fā)生病變，心肌間質(zhì)纖維化，心肌病變成為心律失常的易患因素。

開胸手術后，肋間神經(jīng)通常會受到不同程度的牽拉和損傷，造成明顯的術后疼痛，使得患者呼吸受限而不愿咳嗽，這就會增加肺部感染和肺不張的幾率，可能引起患者呼吸淺快，發(fā)生低氧血癥，也會增加心律失常發(fā)生的幾率。因此，術后應積極控制和預防疼痛的發(fā)生，選擇合理鎮(zhèn)痛方案，以減少肺部并發(fā)癥的形成。

術前有長期吸煙史或合并肺部疾病患者，肺通氣及換氣功能受損，順應性下降，開胸手術對呼吸功能存在一定的影響，進一步導致心肌細胞興奮性異常，從而誘發(fā)心律失常。此外，弓上或頸部吻合手術中通常采用雙腔氣管插管和術中單肺通氣，也會引起不同程度的氣道損傷，術后易發(fā)生肺水腫或局灶性肺不張，也是引起心律失常的一個重要因素。

術前應該認真對患者進行評估，控制血壓、血糖在穩(wěn)定水平，戒煙兩周以上，對于合并有肺部疾病患者，重點加強呼吸道護理，通過應用呼吸訓練器，練習腹式呼吸等手段，加強肺功能鍛煉，口服平喘化痰等藥物，有肺部感染征象者合理應用敏感抗生素。另外，要重視營養(yǎng)狀態(tài)的改善，電解質(zhì)紊亂也是導致心律失常的危險因素之一，要積極保證電解質(zhì)處于正常水平。

術中要保持麻醉平穩(wěn)，氧合充分，保持氣道暢通，需要行單肺通氣的患者應該間斷吸痰膨肺，警惕肺不張或肺水腫的發(fā)生。術者要操作輕柔，尤其是游離食管床的過程中，避免長時間對心臟和肺臟的擠壓和過度牽拉，熟悉手術操作流程，充分發(fā)揮手術團隊的熟練配合，盡量減少手術操作時間。

術后仍然要加強呼吸道的護理，常規(guī)霧化吸入促進痰液排出；保持胃腸減壓管的通暢，當懷疑引流不暢時，及時使用生理鹽水沖管，防止過度膨脹的胸胃對心肺產(chǎn)生擠壓而誘發(fā)心律失常；另外，術后常規(guī)應用胃腸動力藥物促進胃腸道蠕動，保證食物順利排空也是不容忽視的手段之一。

一旦發(fā)生心律失常，首先要明確心律失常的類型，通常以竇性心動過速最為常見，這也與本研究的結果相似，此類型心律失常通常是因為容量不足、發(fā)熱、疼痛等引起，往往需要進行病因治療，處理相對簡單。對于房顫患者或考慮存在心功能不全的快速性心律失常患者，通常選用洋地黃類藥物毛花苷-C（西地蘭），其作用迅速，并且能夠增加心肌收縮力和減慢心率。針對緩慢型心律失常通常應用阿托品、山莨菪堿等，必要時應用異丙腎上腺素提升心率。當然，對于某些無法做出準確判斷的心律失常類型，為保證患者安全，避免潛在的醫(yī)療糾紛隱患，應該請心內(nèi)科協(xié)助診治，最大程度的保證患者安全和用藥準確無誤。

［1］ Xue L，Pan T，Xu Z，et al.Multi-factor investigation of early postoperative cardiac arrhythmia for elderly patients with esophageal or cardiac carcinoma［J］.World J Surg，2009，33（12）：2615-2619.

［2］ 尹東海，劉陽，郭俊唐，等.食管癌術后心律失常的臨床分析［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2011，32（4）：323-324.

［3］ 鄭世常.老年胸部手術心律失常的圍術期處理［J］.實用老年醫(yī)學，2005，19（2）：59-63.

［4］ H?lscher AH，F(xiàn)etzner UK，Bludau M，et al.Complications and management of complications in oesophageal surgery［J］.Zentralbl Chir，2011，136（3）：213-223.

［5］ 談進，邱明玲，黃蘇.食管癌術后心律失常危險因素分析［J］.中國臨床醫(yī)學，2007，14（5）：636-637.

［6］ Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（5）：19-21.