糖尿病合并無痛性心肌缺血患者心率變異性臨床分析

高世榮

心率變異性（HRV）是目前普遍認定判斷心臟自主神經活性最好的定量指標，是一項有價值的預測心臟事件發生的指標。2型糖尿病患者的心率變異性降低已得到很多研究證實［1］。本研究旨在探討2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者與2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者的心率變異性的差異，了解HRV對2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者診治的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年1月—2009年12月住院及門診患者，其中2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者（A組）47例，診斷符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準及WHO冠心病診斷標準，并除外合并有嚴重腎功能不全、心力衰竭、高血壓及非竇性心律患者，其中男25例，女22例，年齡（57.7±11.4）歲。2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者（B組）53例，符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準及冠心病診斷標準。其中勞累性心絞痛27例，自發性心絞痛16例，混合性心絞痛10例，其中男30例，女23例，年齡（56.8±9.6）歲。排除嚴重腎功能不全、心力衰竭、高血壓及非竇性心律患者。

1.2 監測指標 兩組受檢者均采用Century HolterSeries 3000 V2.0系統進行時域分析，其指標：24h內所有竇性心搏R-R間期的標準差（SDNN）；全程記錄中每5min R-R間期平均值的標準差（SDANNindex）；全程記錄中每5min R-R間期標準差的平均值（SDDNindex）；相鄰R-R間期差值的均方根（rMSSD）；相鄰R-R間期差值大于50ms的百分比（PNN50）。所有患者在受檢前均停用冠狀動脈擴張劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及膽堿能受體阻滯劑1周或1周以上。

1.3 統計學處理 數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結 果

與B組相比，A組HRV指標顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組HRV時域分析比較（x±s）

3 討 論

神經病變是糖尿病常見的并發癥，包括中樞神經病變及周圍神經病變，其中自主神經病變發病率約為60%，臨床表現為心動過速、心率波動范圍小［1］。其發病機制主要與高血糖引起的代謝紊亂、葡萄糖毒性（glucotoxicity）、脂毒性（lipotoxicity）、自身免疫機制及生長因子致神經修復異常等因素有關［2］。其中代謝異常及滋養神經的微血管損害對糖尿病神經病變的發生有重要的作用。其微血管損害主要表現在神經的營養血管，特別是小動脈和毛細血管基底膜增厚，血管內皮細胞增生，血管壁內有脂肪和多糖沉積，以致血管腔狹窄，微血管病變發病機制涉及以下方面：細胞內信號轉導異常；細胞外信號分子調節異常，如各種生長因子和細胞因子（轉化生長因子-β最為重要）、腎素-血管緊張素（RAS）異常等；全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經系統活性異常等。同時血液黏滯度增高，滋養神經血管易被纖維蛋白和血小板聚集而堵塞，從而導致微循環血供不足，缺血缺氧，使末梢神經纖維軸突變性，繼以階段性或彌漫性脫髓鞘改變［3］。冠心病心絞痛的發生是在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經胸1～5交感神經節和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺［4］。2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者心臟感覺傳入纖維嚴重損害，使其對缺血缺氧刺激的敏感性降低［3］。HRV分析實質上是分析心率波動性的程度，反映自主神經系統對心血管系統的調節。因此，HRV可作為心臟自主神經活動的獨立評價指標［5］。2型糖尿病患者自主神經功能受損表現之一即為心率增快及心率變異性減低，HRV減低程度與其心臟功能損害程度呈正相密切相關性［6］。因此，了解心率變異性降低的程度可了解心臟自主神經受損的情況。本組結果顯示，2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者比2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者的心率變異性減低更顯著。因此，心率變異分析能評估和反映2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者病情，有助于臨床上做出正確診斷和及時有效的治療。

［1］ 李勇，陳尚茹，徐靜，等.2型糖尿病患者心率變異性分析［J］.廣東醫學雜志，2004，25（2）：191.

［2］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：774-777.

［3］ 楊宇紅，趙董平，陳淑清.血栓通治療糖尿病周圍神經病變觀察［J］.中華臨床內科雜志，2003，15（6）：1817.

［4］ 張寧仔，杜日映.心血管病學進展［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1996：330.

［5］ 黃雪芳，侯成民，宋卓，等.2型糖尿病患者心臟自主神經病變的檢測——心率變異分析［J］.中華實用醫學，2004，16（6）：300.

［6］ 何小平.糖尿病合并缺血性心臟病患者的心率變異分析［J］.中國實用內科雜志，1997，17（8）：470-471.作者簡介：高世榮，現工作于山西省朔州市中心醫院（郵編：038400）。