某三級甲等醫院“醫保”患者Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物分析

林立，凌莉（中山大學公共衛生學院，廣州510080）

某三級甲等醫院“醫保”患者Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物分析

林立＊，凌莉#（中山大學公共衛生學院，廣州510080）

目的：評價某三級甲等醫院“醫保”患者Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物情況。方法：調查該院2011年7月－2012年6月出院的1334例“醫保”患者Ⅰ類切口手術病歷預防用抗菌藥物的使用率、用藥品種、用藥時機和療程、術后感染及費用情況。結果：各個評價周期相互間比較，該院“醫保”患者Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率漸次降低、給藥時機漸趨合理、抗菌藥物費用明顯下降，而術后感染的發生率并未增加。結論：該院“醫保”患者Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物的合理性有所提高，顯著減少了抗菌藥物費用，且沒有增加術后感染的發生率，但仍存在一些問題，需引起重視。

醫保；Ⅰ類切口手術；抗菌藥物；預防用藥

近年來，廣州市社會醫療保險（簡稱“醫保”）費用增幅較大。據“醫保”經辦部門提供的數據顯示，藥品費用占“醫保”支付費用的47%左右。其中，“醫保”患者抗菌藥物應用普遍存在應用面過寬、無指征用藥等不合理現象，尤其反映在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物方面[1，2]。本文擬調查某三級甲等醫院2011年7月－2012年6月出院的“醫保”患者Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物情況，評價“醫保”患者Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集該院2011年7月－2012年6月Ⅰ類切口手術（如乳腺切除術、甲狀腺切除術、左下股大隱靜脈高位結扎抽剝術、人工髖關節置換術、腹股溝斜疝無張力修補術等）“醫保”患者的出院病歷。其中有以下情況者排除在統計范圍之外：（1）術前并發消化道、呼吸道或其他系統感染，屬于治療用藥范疇者；（2）住院期間行2次或2次以上手術者；（3）死亡者；（4）病歷信息不全者；（5）其他無法完成數據收集者。最終納入的合格病歷數為1334份。

1.2 設計與填寫調查表

為準確地從病歷中獲取與本研究相關的“醫保”患者手術信息，筆者設計了Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用情況調查表，主要內容包括患者基本資料（住院號、年齡、性別、體重、住院時間等）、手術一般情況（手術名稱、手術時間、實驗室檢查等）、預防用藥情況（藥品名稱、用藥途徑、用法、用量、起止時間等）以及術后情況（有無繼發感染）、費用情況等。

1.3 合理性評價標準

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”），對各病歷中抗菌藥物的使用情況進行分析與合理性評價。評價指標包括：用藥適應證、藥物選擇、用藥時機、用藥療程、溶媒選擇、用法用量、聯合用藥、更換藥品等。以3個月為1個評價周期，進行周期間各項指標比較。

1.4 術后感染的診斷標準[4]

參照中華醫學會外科學分會《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》中關于手術部位感染的診斷標準。

2 結果

2.1 抗菌藥物預防應用率

在1334份病歷中，有766份應用抗菌藥物進行預防用藥，占57.4%。抗菌藥物預防用藥率呈明顯下降趨勢，具體見表1。

表1 Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物情況統計Tab 1Prophylactic use of antibiotics in typeⅠincision operation

2.2 用藥品種

該院Ⅰ類切口手術預防用藥品種選擇中，應用率最高的為第1代頭孢菌素（頭孢唑林），較高的為第2、3代頭孢菌素，其他的還有氟喹諾酮類、青霉素類、林可霉素類等，具體見表2。

表2 應用率排序列前5位的抗菌藥物及構成比統計Tab 2Top 5antibiotics in the list of utilization rate and their constituent ratio

2.3 用藥時機和療程

2011年7月－2012年6月統計的Ⅰ類切口手術中，預防用藥在術前0.5～2h給藥者所占比例逐月上升，術后平均預防用藥時間有所縮短，具體見表3。

表3 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時機和療程統計Tab 3 Medication timing of antibiotics and treatment course in typeⅠincision operation

2.4 抗菌藥物費用情況

2011年7月－2012年6月Ⅰ類切口手術“醫保”患者的抗菌藥物平均費用下降明顯，具體見圖1。

圖1 Ⅰ類切口手術“醫保”患者人均抗菌藥物費用Fig 1Average cost of antibiotics in medical insurance patients undergoing typeⅠincision operation

2.5 合理用藥評價結果

根據評價標準，對2011年7月－2012年6月的Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物的合理性進行評價，其抗菌藥物不合理使用形式及構成比均有不同程度的改善，具體見表4。

表4 Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物不合理用藥形式及構成比統計Tab 4 Different forms of irrational use of antibiotics and constituent ratio in typeⅠincision operation

2.6 術后感染情況

2011年7月－2012年6月的Ⅰ類切口手術病例，術后均未發生手術部位感染。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物的合理性日漸提高

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的各項指標隨著時間推移都得到了一定程度的改善，主要體現在抗菌藥物應用率、無指征用藥比例、藥物選擇、用藥時機、用藥療程等方面。衛生部在2011年4月發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》及《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，并要求全國各醫療機構在2011年7月1日起施行。為此，該院制定了《抗菌藥物臨床應用管理辦法實施細則》和《抗菌藥物臨床應用整治方案》，并采取各項有效措施推動活動的開展，包括與各臨床科室負責人簽訂責任狀、進行全院的抗菌藥物培訓、落實抗菌藥物分級管理制度和處方點評制度等。經過近1年時間的專項整治，該院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的合理性日漸提高。

3.1.1 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物應用率顯著下降。Ⅰ類切口手術術野為人體無菌部位，通常不需預防用抗菌藥物，僅在有高危因素時方可考慮預防用藥[1]。統計發現，該院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物應用率由87.8%下降至37.7%，其中無指征用藥比例由50.7%下降為5.8%，而無1例發生術后感染。可見，完善的術前準備、嚴格的無菌控制、規范而準確的手術操作和術后護理才是預防發生感染的最重要措施，應用抗菌藥物只是預防術后感染的一種輔助治療手段[5]。

3.1.2 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的品種選擇。預防Ⅰ類切口手術術后切口感染，應主要針對金黃色葡萄球菌選藥，主要選用第1代頭孢菌素。該院應用率最高的為第1代頭孢菌素頭孢唑林，藥物選擇合理，但仍需不斷規范。由表2可知，該院Ⅰ類切口手術預防用藥中，頭孢西丁、頭孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星、磺芐西林等應用率還是較高。頭孢西丁屬于頭霉素類，頭孢哌酮/他唑巴坦屬于β-內酰胺酶類+酶抑制劑，二者都對革蘭陰性菌β-內酰胺酶的穩定性強，因此對產β-內酰胺酶的耐藥菌有效，這2類藥用于預防用藥，選藥起點過高。左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類，我國大腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥率高，并且易在同類藥物中產生交叉耐藥，故其不宜用作預防用藥。

3.1.3 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的術前用藥時機和用藥療程。Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物，應在術前0.5～2h或麻醉開始時給藥，總的預防用藥時間不超過24h。該院在術前0.5～2h給藥的比例由35.4%上升至50.0%；用藥療程在24h之內的比例由43.5%上升至80.0%。術前0.5～2h給藥在執行上仍存在困難，因為術前0.5～2h恰好也是麻醉劑的給藥時間，有不少臨床醫師擔心，此時同時給予麻醉藥與抗菌藥物（經不同靜脈通道），如發生不良反應會難以判斷是哪種藥物引起的不良反應。雖然在臨床上存在異議，但抗菌藥物術前0.5～2h給藥已被明確證實是手術預防感染的最有效的時機，而且衛生部也兩次發文作出此規定。因此，臨床應切實執行抗菌藥物術前0.5～2h預防應用的規定，同時加強患者術前用藥過程中不良反應的監測，確保圍術期用藥安全、合理。

3.1.4 術后感染情況。本次調查所收集的1334例病例中，均未發生術后感染。Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的比例下降，并未引起術后感染率上升，這與國外文獻報道的結果[6～8]一致。

3.2 降低了“醫保”患者的抗菌藥物費用

Ⅰ類切口手術“醫保”患者的抗菌藥物費用明顯下降，抗菌藥物費用占總住院費用的比例由3.0%降至1.4%，占西藥費用的比例由10.9%降至6.0%，表明抗菌藥物費用的顯著降低，有效地節約了衛生資源。抗菌藥物的過度應用，不僅會造成細菌耐藥性發展，同時也會造成社會資源浪費。特別是對于“醫保”患者，合理應用抗菌藥物能減少過度治療，節省“醫保”費用，使醫療資源能夠得到合理分配，更好地發揮社會醫療保險的優勢。

3.3 存在問題仍需持續改進

該院Ⅰ類切口的抗菌藥物應用情況雖然有了較大改善，但是仍然存在一些不足之處：如Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防應用率（37%）仍然略高于衛生部的要求（30%）；預防用藥的品種選擇仍存在不合理情況，仍有選擇氟喹諾酮類或聯合含酶抑制劑作為預防用藥的現象；術前用藥時機未能完全控制在術前0.5～2h；有部份病歷術后用藥時間仍超過24h。因此，還應繼續采取強有力的措施加大治理力度，如加大抗菌藥物合理應用的宣教力度，加強手術預防用藥的監督管理，有效落實處方點評結果的獎懲措施等。同時，針對“醫保”患者，亦可考慮從醫療保險方面著手，調整抗菌藥物“醫保”目錄的范圍及支付比例、將用藥比例特別是抗菌藥物的應用比例納入定點醫院的考核內容。加強與醫療機構聯動，共同加大行政干預與宣傳教育力度，不斷規范醫師的用藥行為，使抗菌藥物的預防應用更加合理、規范。

總體來看，該院“醫保”患者的Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物的合理性有所提高，顯著減少了抗菌藥物費用，且沒有增加術后感染的發生率，但仍存在一些問題，需引起重視。

[1] 彭 玲，范全領.我院Ⅰ類切口手術及介入治療術患者預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（14）：1268.

[2] 姜 玲，史天陸，孫言才，等.某“三甲”醫院3種清潔手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國藥房，2009，20（2）：103.

[3] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[4] 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[5] 史占軍，張亞莉，景宗森，等.規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（1）：57.

[6] Schoretsanitis G，Melissas J，Sanidas E，et al.Does draining the neck affect morbidity following thyroid surgery？[J].Am Surg，1998，64（8）：778.

[7] Suslu N，Vural S，Oncel M，et al.Is the insertion of drains after uncomplicated thyroid surgery always necessary[J].Surg Today，2006，36（3）：215.

[8] Avenia N，Sanguinetti A，Cirocchi R，et al.Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery：a preliminary multicentric Italian experience[J].Ann Surg Innov Res，2009，14（3）：10.

Analysis of Prophylactic Application of Antibiotics in Medical Insurance Patients Undergoing TypeⅠIncision Operation in a Third-grade Class-A Hospital

LIN Li，LING Li（Public Health School，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China）

OBJECTIVE：To evaluate the prophylactic application of antibiotics in medical insurance patients undergoing typeⅠincision operation in a Third-grade Class-A hospital.METHODS：1334medical insurance patients undergoing typeⅠ incision operation from Jul.2011to Jun.in 2012were analyzed in terms of application rate and types of antibiotics，medication timing and duration，postoperative infection and cost.RESULTS：The rate of prophylactic antibiotics use was decreased，the medication duration was shorted and medication timing was reasonable.The average cost of antibiotics was reduced.Moreover，the incidence of postoperative infection did not increase.CONCLUSION：The prophylactic use of antibiotics in medical insurance patients undergoing typeⅠ incision operation becomes more reasonable，which could decrease antibiotics cost and not increase the incidence of postoperative infection as well.But there are still some problems which call for our attention.

Medical insurance；TypeⅠ incision operation；Antibiotics；Prophylactic use

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4336-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.06

2012-06-12

2012-09-18）