鹽酸丙帕他莫用于內窺鏡鼻腔手術后的鎮痛觀察

上海大華醫院麻醉科 （上海200237）

程東群 唐琦峰▲

內窺鏡鼻腔手術由于創傷小、出血少、手術后恢復快，越來越多的病人選擇內窺鏡手術，內窺鏡目前已經成為耳鼻喉科醫生的“第三只眼”。但內窺鏡手術雖屬微創手術，臨床觀察發現仍然很多病人術后疼痛明顯，需要良好的鎮痛。鹽酸丙帕他莫是非成癮性鎮痛劑，輸注入體內后水解產生對乙酰氨基酚進入循環系統，起效快、鎮痛強度大，且無耐受性和依賴性。本研究通過手術結束前靜脈滴注鹽酸丙帕他莫探討其對鼻內窺鏡手術后疼痛的預防效果，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1～10月擇期接受內窺鏡下鼻腔手術的患者50例，年齡25～60歲，體重45～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：術前有對鹽酸丙帕他莫及對乙酰氨基酚過敏史，有消化道潰瘍史，有肝腎功能不全，智力障礙者，24h內使用過其他鎮痛藥物等。將患者隨機分為實驗組和對照組，每組25例。

2 方 法 麻醉誘導均采用咪達唑侖0.05 mg／kg、丙泊酚1～2 mg／kg、芬太尼3～5μg／kg，羅庫溴銨0.6 mg／kg，麻醉維持采用1%～3%七氟醚吸入、芬太尼間斷給藥、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg／kg·h靜脈微泵泵入，并于手術結束、病人自主呼吸恢復后常規使用肌松拮抗藥新斯的明3 mg+阿托品1.0 mg。實驗組于手術結束前15 min靜脈輸注鹽酸丙帕他莫2g加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，15 min內輸完。對照組于手術結束前維持術中輸注乳酸林格式液。兩組均于手術結束前30 min靜脈注格拉司瓊8 mg止嘔。當患者能呼之睜眼，自主呼吸頻率超過12次／min，潮氣量＞300 ml，吞咽反射恢復，呼吸空氣5 min后Sp O2＞95%，拔出氣管內導管，觀察30 min后送回病房。

3 觀察指標 ①生命體征：術后3個時點的BP、HR、Sp O2、RR。②各時點VAS評分（采用安靜時的視覺模擬評分法（VAS）在術后2h﹙T1﹚、4h﹙T2﹚ 、6h﹙T3﹚判斷VAS得分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛［1］。③各時點Ramsay評分（1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼之反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度）。④鎮痛滿意度評分（0分，不滿意；60分，一般；80分，滿意；100分，非常滿意）。⑤手術時間以及不良反應（包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈等）。

4 統計學處理 數據采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，記量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。

結 果

1 兩組患者一般資料和手術情況比較 見表1。兩組患者體重、年齡、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間差異無統計學意義。各時點RR、HR、MAP、Sp O2組間差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料和手術情況比較

2 兩組各時點VAS和Ramsay評分比較 見表2。3個時點實驗組VAS評分低于對照組（P＜0.01），說明實驗組鎮痛效果優于對照組。3個時點實驗組Ramsay評分高于對照組（P＜0.05），說明實驗組鎮靜效果優于對照組。

表2 兩組各時點VAS和Ra msay評分比較（分，±s）

表2 兩組各時點VAS和Ra msay評分比較（分，±s）

注：與對照組比較＊P＜0.01，＃P＜0.05

評分對照組25 2.25±0.77 1.65±0.93 1.45±0.89

3 兩組患者不良反應及滿意度比較 見表3。術后不良反應差異無統計學意義，但術后患者整體滿意度實驗組高于對照組（P＜0.01）。無1例患者出現呼吸抑制。

表3 兩組患者不良反應及滿意度比較 ［例（%）］

討 論

術后疼痛從性質上而言，是手術后即刻發生的急性傷害性疼痛，通常持續不超過7d［2］。手術創傷在導致疼痛的同時，還會引起心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、內分泌系統和代謝的改變，導致免疫力下降，產生精神心理改變［3］。術后疼痛與所有急性疼痛一樣，雖對機體有警示作用，但絕非“好痛”，而是必須制止的“壞痛”［4］。

鼻竇手術范圍不大，但部位特殊，該部位神經末梢豐富，尤其以雙側術后油紗布添塞后引流不暢，均可刺激神經末梢而加重疼痛，患者術后常疼痛難忍［5］，影響患者的呼吸。另外術后鼻腔內會有一些滲血，為了減少患者因滲血而產生誤吸危險，一般等患者完全清醒后才予拔出氣管導管。術中麻醉鎮痛維持以芬太尼為主，手術時間一般在1.0～2.0h，芬太尼的用量一般在0.3～0.5 mg，由于芬太尼的鎮痛時間在45 min左右，而且有蓄積作用，一般手術結束后30 min內芬太尼的鎮痛作用還會存在，所以選擇術后2h、4h、6h作為觀察時點以避免芬太尼殘余作用的干擾。鼻內窺鏡手術雖屬微創手術，但手術后很多病人疼痛明顯，如不及時給予必要的鎮痛措施，可出現蘇醒期躁動，血壓升高，加劇鼻腔創面滲血。嗎啡類是臨床上最常用的麻醉性鎮痛藥物，但嗎啡類藥物系作用于中樞阿片受體產生鎮痛，同時亦產生鎮靜，易產生呼吸抑制、惡心、嘔吐及瘙癢等并發癥。鼻腔內窺鏡手術屬于微創手術，術后的疼痛一般屬于輕度和中度，而嗎啡類多用于創面較大的術后中度和重度疼痛。鼻腔手術后雙側鼻孔均用油紗條添塞，鼻孔暫時失去通氣功能，患者的通氣量會下降，阿片類鎮痛藥的應用會加劇通氣量下降，所以此類手術后使用阿片類鎮痛藥并非合適。近年來研究表明，通過使用非甾體類鎮痛藥的前體藥物，選擇性地抑制中樞內前列腺素的生成，可產生與嗎啡類相似的鎮痛效果［6］。鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，臨床主要用于疼痛的治療，尤其外科手術后疼痛，靜脈輸注后15 min開始起效，鎮痛作用持續4～6h，且由于其作用機制不同于其他非甾體類抗感染藥，故副反應較為少見［7］。能夠防止停止麻醉后因術中芬太尼代謝結束而引起的術后疼痛，而且不影響患者呼吸的恢復和意識的恢復［8］。另外，許多隨機雙盲對照臨床研究證實，在術后鎮痛方面，非成癮性鹽酸丙帕他莫注射劑2g靜脈輸注與哌替啶50 mg肌肉注射同樣安全有效［9］。本研究結果也證實，鹽酸丙帕他莫用于鼻內窺鏡手術的鎮痛、鎮靜效果滿意，且副反應少。需要注意的是由于非甾體類鎮痛藥具有潛在的肝腎毒性和抑制血小板聚集的作用，對老年人、休克和肝腎功能不全的病人應慎用。

［1］劉 穎，劉西娟，楊菊花，等.超前鎮痛用于頜面外科圍術期鎮痛60例臨床研究［J］.陜西醫學雜志，2010，39（11）：1479-1471.

［2］Sun E，Dexter F，Macario A.Can an acute pain service becost-effective［J］.Aneath Analg，2010，111：841-844.

［3］Witt JK，Linkenauger SA，Bakdash JZ，etal.The long road of pain：chronic pain increases perceived distance［J］.Exp Brain Res，2009，192：145-148.

［4］徐建國.成人術后疼痛治療進展［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：299-301.

［5］黃慧瓊，張小霓，林財珠.應用氟比洛芬酯復合曲馬多在鼻內窺鏡手術后鎮痛［J］.黑龍江醫學，2007，31：48-50.

［6］馬思陵，王秀榮，蔣朱明，等.非成癮性鹽酸鹽酸丙帕他莫術后鎮痛療效的隨機雙盲對照臨床研究［J］.中國醫學科學院報，2003，25（3）：329.

［7］Viele E，Langlade A，Os man M，etal.Propacelamol：From hasic action to clinical utilzation［J］.Ann Fr Anest h Rain m，1999，18（3）：3323-3340.

［8］陸忠祥，邢懷陽，趙 仁，等.注射用鹽酸丙泊他莫的安全性試驗［J］.淮海醫藥，2008，26：443-445.

［9］沈永倩，于布為，朱 泳，等.鹽酸丙帕他莫和哌替啶用于術后鎮痛的比較研究［J］.中華醫學雜志，2000，80（1）：45.