155例臨床早期乳腺癌前哨淋巴結活檢結果分析

韓 日，姚廣裕，董建宇，佟 琳，劉民峰，葉長生，李文姬

（南方醫科大學附屬南方醫院 乳腺中心，廣東 廣州510515）

近年我國臨床早期乳腺癌檢出率越來越高。前哨淋巴結活檢（SLNB）作為國際上預測乳腺癌腋窩分期并指導進一步全身綜合治療的方法被廣泛研究［1］。根據相關研究對于SLNB的多種方法比較，藍染法SLNB以其安全性、操作簡便、污染小、價格低廉，適合于我國國情。本研究通過對155例臨床早期乳腺癌患者SLNB結果進行回顧性分析，旨在規范SLNB適應條件，得到一套較為安全準確、便于推行的診療程序，以達到取代腋窩淋巴結清掃術目的。

1 對象與材料

1.1 對象

收集南方醫科大學附屬南方醫院乳腺中心2009年1月至2010年11月對155例行SLNB的早期乳腺癌病例資料進行研究。全組患者均為女性，年齡29～80歲，平均年齡47.4±9.4歲，體重身高指數BMI為23.2±2.2kg／m2；原發腫瘤位于左乳79例，右乳76例。腫瘤位于乳腺外上象限55例，外下象限41例，內下象限9例，內上象限26例，中央區23例。病例類型：浸潤性導管癌149例，導管原位癌2例，導管原位癌局部早期浸潤4例。入組條件：1）乳腺原發腫瘤最大直徑小于5cm，包括單純超聲或鉬靶發現而查體陰性的腫瘤。2）術前同側腋窩淋巴結未觸及明顯腫大淋巴結；3）術后病理結果為乳腺導管來源惡性腫瘤；4）腋窩既往無明顯感染、外傷及手術史；5）非新輔助化療后患者；6）胸壁乳房無放射治療史；7）非妊娠期或哺乳期女性；8）自愿簽署前哨淋巴結活檢術及乳腺癌相關手術知情同意書患者。

1.2 試劑與儀器

亞甲基藍注射劑：江蘇濟川制藥有限公司國藥準字H32024827，免疫組化試劑：北京中杉金橋生物技術有限公司CK19（ZM－0074）；乳腺彩色多普勒：飛利浦iu22彩色多普勒。

1.3 方法

1.3.1 前哨淋巴結活檢術和手術方式 該研究病例中術者均為成功檢出SLN20例以上的醫師。患者全身麻醉、消毒、鋪巾后，用5ml注射器取2 ml1%亞甲基藍（分子量319.9）注射劑，平均分4點注入患側乳房乳暈周圍部位約1cm皮下組織，每點注射0.5ml。注射完畢5min后切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至胸大肌外緣，切開脂肪組織，發現藍染的淋巴管后沿其追溯解剖至藍染淋巴結，該淋巴結即可認定為前哨淋巴結（后文為SLN）。隨后行乳腺癌改良根治術，清掃腋窩剩余淋巴結（后文為no－SLN）。分別送檢乳腺及腫瘤組織、前哨淋巴結及腋窩淋巴結行石蠟包埋，行組織學標準蘇木精和伊紅（HE）染色病理活檢，并對腫瘤及SLN行免疫組化檢查。

1.3.2 統計方法 參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準：利用χ2檢驗統計結果：成功率（檢出率）＝檢出SLN的例數／接受活檢的例數×100%；準確率＝（SLN真陽性＋真陰性例數）／SLNB總例數×100%；靈敏度＝SLN真陽性例數／腋窩淋巴結轉移例數×100%；假陰性率＝SLN假陰性例數／腋窩淋巴結轉移例數×100%。使用SPSS v18統計軟件進行統計，不同分層的率的計算采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 前哨淋巴結檢出情況

本研究155例早期乳腺癌患者中成功檢出SLN的153例，共獲得SLN336枚，平均每例為2.21枚（2～3枚），其中 SLN 為1枚者51例（33.6%），2 枚 者 57 例 （37.5%），3 枚 者 23 例（15.1%）。4枚及以上者22例（14.5%），其中中no－SLN陽性僅有48例（31.6%），SLN陽性共有55例（36.1%），其中有16例（10.5%）僅有SLN 轉移。

2.2 前哨淋巴結活檢對腋窩淋巴結轉移狀況的預測結果

藍染法行SLNB的成功率為98.06%，準確率為：131／152（86.18%），靈敏度為40／48（83.33%），有8例出現假陰性結果，假陰性率為8／48（16.67%）。（見 Table 1）

Table 1 The results of SNB in this study

2.3 各因素與假陰性率的關系

進一步分析得出患者年齡、SLNB清除淋巴結個數、腋窩淋巴結的超聲結果（患側淋巴結是否出現淋巴結皮質、髓質、淋巴門等不同程度異常表現）的不同所得假陰性率之間有顯著性差異（分別P＜0.05；P＜0.01；P＜0.05）。（見 Table 2）患者腫瘤的不同大小及部位、腫瘤的 ER、PR、Her－2、Ki－67狀況所得假陰性率之間無顯著性差異（P＞0.05）。SLNB失敗病例的BMI水平均大于27kg／m2，遠大于國人正常高值24kg／m2。

Table 2 Inerfering factor of false negative rate

2.4 規范入組條件后的統計結果

根據上述統計結果，規范原有入組條件：患者年齡不高于60歲，前哨淋巴結檢出數至少保證2枚，臨床腋窩B超結果對淋巴結無任何異常描述。規范后入組病例數為74例，其SLNB準確率為91.89%，靈敏度為100%，無假陰性出現。

2.5 SLNB未成功病例

有3例病人并未通過藍染法成功檢出前哨淋巴結，其BMI分別為27.7、28.4、27.8（kg／m2），高于患者平均BMI值，術中可見藍染劑腋窩吸收較弱，無法識別前哨淋巴結，均病例直接行乳腺癌改良根治術。病理診斷分別為 pN1（2／18）、pN0（0／18）、pN0（0／16）。

2.6 SLN微轉移狀況

在SLN的HE染色陰性病例中，免疫組化檢出3例淋巴結微轉移，出現微轉移的概率為3.03%（3／99）。

2.7 藍染法SLNB的不良反應

在本研究中，未發現藍染法引起的局部及全身的過敏反應。有92例出現尿液藍染情況，均在48小時內癥狀消失，有3例出現胸部皮膚輕微藍染，均在3月內徹底消失。

3 討論

腋窩淋巴結狀況是提示乳腺癌患者預后的重要變量，而SLNB是一套以乳腺的區域淋巴引流模式為基礎的，對于預測腋窩淋巴結狀況行之有效的微創技術［2］。目前藍染法行SLNB的有一定的假陰性結果出現，除示蹤劑自身因素外，仍有一些影響因素有待于規范。

3.1 患者年齡與體重指數

該研究中年齡在60歲及以上患者的SLNB假陰性率明顯高于低年齡年齡病例。該年齡相關的表現原因可能為：隨著年齡增長，乳腺淋巴回流系統的相應變化，以及既往局部損傷病史因遺忘而失訪。同時，該研究中對于失敗的三例患者的BMI均明顯大于國人參考值并高于本研究病例平均值。對于原發腫瘤的大小、位置、患者的年齡的分析提示均無顯著性差異。在NSABPB－32的多幾個隨機對照研究中報告假陰性率為9.8%，整體精度為97.1%［3］，研究中對于患者高BMI值，原發小腫瘤，內側中央區位置，高齡均會使假陰性率升高。而在ALMANAC研究中，患者的高BMI值，原發于外上象限，并淋巴不顯影與假陰性存在顯著相關性差異［4］，而年齡，腫瘤大小，腫瘤病理類型及分級對假陰性均無影響。另外在美國大學腫瘤外科組（ACOSOG）Z0010研究，高BMI及70歲以上的高齡與較高的SLND失敗率相關［5］。根據研究考慮高齡、肥胖患者行SLNB較低年齡、正常BMI者承擔更大風險。

3.2 超聲檢查對腋窩評估

在腋窩臨床觸診無明顯腫大的前提下，超聲報告中提示患側淋巴結是否出現淋巴結皮質、髓質、淋巴門等不同程度異常表現與假陰性病例出現有顯著性差異，在出現超聲患側淋巴結出現淋巴結皮質、髓質、淋巴門不同程度異常表現的病例中，腋窩淋巴結陽性率為67.6%（23／34），同時假陰性率顯著升高（P＜0.05）。

既往研究中在腋窩淋巴結觸診陽性病例，腋窩陽性率及假陰性率均較高，原因是腫瘤細胞在淋巴轉移過程中阻塞淋巴管而導致生理淋巴回流路徑的改變，因此多數學者不建議行前哨淋巴結活檢。

該研究提示通過對腋窩淋巴結結構的超聲檢查評估，在腋窩觸診陰性患者中，超聲提示患側腋窩淋巴結結構異常的乳腺癌患者在行前哨淋巴結活檢同樣需要承擔假陰性的風險。同時，超聲檢查水平也成為該影響前哨淋巴結活檢的假陰性率的因素之一。所以，超聲檢查可以的淋巴結可先行針吸細胞學檢查，細胞學陰性者可行SLNB。不過也早有如Carter于2000年報道良性乳腺上皮向腋窩淋巴結被動轉運造成假陽性的情況出現。

3.3 SLN檢出數目與假陰性的關系

國外相關研究報道，增加SLN檢出數可提高精度［6－8］。在 NSABPB－32研究中，SLN 檢出數對假陰性率的影響有統計學證據。美國路易斯維爾大學乳腺中心的SLN研究，假陰性率為8.3%，而單SLN檢出的病例假陰性率為14.3%，多SLN檢出的假陰性率為4.3%（P＜0.0004）。2至3個前哨淋巴結可準確預測腋窩淋巴結狀態，但是4個或更多前哨淋巴結檢出可以改顯著降低假陰性的發生［6－8］。可以嘗試將SLN所在淋巴結群全部切除。但是清除較多的被示蹤的淋巴結可以提高分期的準確性，同時也出現了增多并發癥的可能，特別是單純前哨淋巴結活檢引起的淋巴水腫的增加。不過，研究的最終目的是治療決策的準確分期，SLN檢出數2枚是應該作為底線，對于腋窩清掃和盡量多的前哨淋巴結清除的各自風險與投入應該在未來進一步評估。

3.4 SLN的微轉移情況

該研究中選擇細胞角蛋白19（cytokeratin，CK－19）作為乳腺癌SLN微轉移的標志物來檢驗SLN的微轉移。CK－19屬于至少包括20種多肽（CK1－20）的多基因家族編碼產物，是目前研究最多的微轉移標記物之一。約18%的HE病理診斷陰性的淋巴結利用免疫組化檢測CK發現乳腺癌微轉移［9］。利用免疫組化檢查微轉移的方法比較準確且快捷，但也具有如腫瘤細胞表面抗原不均一、骨髓細胞交叉反應等現象。同時，術中快速切片與印記細胞學、RT－PCR檢查也是目前研究較多的方法。微轉移的多種檢測方法均力求準確定量，從而達到提高識別率控制假陽性率的目的。本研究中微轉移出現的概率為3.03%（3／99），其對于預后的影響是可觀的。微轉移是一項乳腺癌生存率的預測指標［10］。Bulte等［11］研究指出，腫瘤SLNB陰性的復發率為0.6%（3／541），其中約11%SLN存在微轉移灶的腋窩復發。對于SLN的微轉移的準確檢測是必要的，更為詳盡的病理學檢查可提高陽性淋巴結的檢出率，可以進一步提高SLN的預測功能。

3.5 假陰性的其他影響因素

本研究中報告假陰性率為8／48（16.67%），在真正應用于臨床評估腋窩淋巴結狀態前依然是需要進一步降低的。對于假陰性的出現，除患者的年齡、超聲腋窩評估、前哨檢出數的影響外，還可能與外科醫生的經驗與藍染法本身特征有關。

前哨淋巴結的檢出率和假陰性率與術者的學習曲線具有相關性，準確檢出前哨淋巴結的能力取決于術者的方法與經驗的積累［12］。NSABP B－32trial中外科醫生需要完成1至5年的病例作為預審，同時成功率需達97%［6］。手術量直接影響著識別率［13］，根據美國乳腺外科醫師協會建議［14］術者成功完成SLNB20例以上，則失敗率可被控制在15%，但此要求應因人而異，應以追求結果中的更高的準確率與更低的假陰性率為標準。

對于SLND指導臨床的應用，依然存在一個問題，即大多數病例為pN0。既往統計顯示當原發腫瘤直徑＜2cm時，腋窩轉移率為21%～35%，特別當腫瘤直徑＜1cm，腋窩率僅為12.1%［15］。根據假陰性率的計算公式，在腋窩轉移率很低的前提下，要達到降低假陰性率的結果來提高預測的確定性，就必須長時間穩定的團隊協作及早期乳腺癌患者的來源。因此SLNB是一項需要謹慎堅守而持久穩定的工作。

對于示蹤劑本身的問題。與既往研究中5ml 1%亞甲藍瘤周注射相比，2ml 1%亞甲藍應用于乳暈皮下注射的效果與用量是相對有效的。同時藍染法的假陰性率可被控制在21%以下，均值為9.9%［16］不同國家與機構的采用材料及方法差異較大，但藍染法與同位素法聯合法可以明顯降低SLNB的假陰性率（最多可降低2.5%）。然而對同位素法的價格昂貴、操作難度大、周期長、醫療相關污染明顯等問題，最佳示蹤技術依然值得商榷，對用于降低SLNB假陰性率的投入與患者及社會獲益的權衡需要進一步的證據積累，從而用于指導個人及政府的相關決策。目前，藍染法行臨床早期乳腺癌的SLNB是可行的，同時近期也出現超順磁性示蹤法、熒光試劑示蹤法的相關研究［17、18］，是否可以結合藍染法成為低污染易推廣的有效方法還需進一步研究。

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