進展期結直腸癌淋巴結轉移度相關因素分析

董典博，馬淑榮，董曉燕，張海山＊

（1.吉林大學中日聯誼醫院 結直腸肛門外科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯誼醫院；3.山東省陽谷縣中醫院）

結直腸癌是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，淋巴結轉移狀況是結直腸癌臨床病理分期、確立輔助治療和隨訪方案以及評價預后的重要依據。淋巴結轉移度（lymph node ratio，LNR）是結直腸癌強有力的獨立預后因素［1］。本研究探討結直腸癌淋巴結轉移度的相關臨床病理因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年9月至2010年9月年吉林大學中日聯誼醫院結直腸肛門外科135例結直腸癌病例的臨床資料。其中男80例，女55例，平均年齡59歲（24－80歲）；結腸癌43例，直腸癌92例；高、中分化癌110例，低分化、未分化癌25例；Ducks C期124例，Ducks D期11例。入選標準：入選病例至少有1枚淋巴結轉移陽性，且送檢淋巴結數達12枚以上，剔除肛管癌、結直腸多原發癌、術前放化療病例，所有病人均無術前放、化療史。所有患者均為根治性手術，即R0切除，R0切除是指手術中肉眼和術后病理檢查均未發現切緣陽性，同時切除區域淋巴結。

1.2 方法

1.2.1 病例資料 腫瘤部位、大小、病理類型、浸潤深度通過病理檢查獲得，對各組淋巴結進行分類標識送檢，以確認各組淋巴結轉移情況。病理報告由2位病理醫師閱片簽發后得到。

1.2.2 血清標本收集與檢測 外周血在手術前確診為結直腸癌的時候獲取，研究對象均禁食水12h后采靜脈血，通過美國BECKEMan－750血常規檢查儀測得周血中性粒細胞計數，淋巴細胞計數，通過中性粒細胞計數與淋巴細胞的比值得出NLR。

1.2.3 統計學方法 淋巴結轉移度（lymph noderatio，LNR）＝陽性淋巴結／全部被檢淋巴結。

NLR＝中性粒細胞數目／淋巴細胞數目。

用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

本組135例患者累計檢查淋巴結2351枚，平均每例患者送檢淋巴結均數為17.415±6.358枚（12－52枚）；其中共發現轉移淋巴結550枚，平均每例患者轉移淋巴結均數為4.074±4.175枚（1－24枚），LNR均數為0.24±0.21。術前 NLR＜4共117例，NLR均數為2.71±0.73；NLR≥4共18例，NLR均數為6.71±1.66.

本研究發現結直腸淋巴結轉移度（LNR）與術前NLR、腫瘤部位、腫瘤分化程度、浸潤深度顯著相關（P＜0.05），而與年齡、性別、大體類型、腫瘤大小等因素均無關（P＞0.05）（表1）.其中 NLR≥4組的淋巴結轉移度明顯高于NLR＜4組，兩組的淋巴結轉移度有明顯的統計學差異 （表2）；相比較結腸癌患者，直腸癌患者的轉移度明顯偏高；腫瘤分化程度越差的患者淋巴結轉移度越高；隨著腫瘤浸潤程度的發展，淋巴結轉移度越來越高。

表1 135例結直腸癌患者資料

表2 NLR＜4和NLR≥4兩組的淋巴結轉移度

3 討論

淋巴結轉移是影響結直腸癌預后最重要的因素之一，淋巴結轉移是導致患者術后復發和死亡的重要原因，淋巴結轉移度（LNR）與惡性腫瘤預后之間的聯系首先在胃癌中被發現，潘志忠等（2）的研究顯示LNR與預后密切相關，Bando等（3）報道LNR與病人5年存活率顯著相關，并且是預后的獨立相關因子，在日本，LNR曾經作為胃癌臨床病理分期的依據或TNM分期的重要補充（4）。盡管目前LNR的劃分標準尚不統一，但多項研究均顯示，無論結直腸還是直腸癌，LNR均與病人預后顯著相關，隨著LNR的降低，病人預后顯著改善。本研究結果顯示術前NLR、腫瘤部位、腫瘤分化程度、浸潤深度均與淋巴結轉移度有密切的關系。

3.1 術前NLR和淋巴結轉移度（LNR）的關系

本研究中，術前中性粒細胞和淋巴細胞的比值（NLR）和淋巴結轉移度有密切的關系。根據NLR數值的不同，我們將NLR分為5組，NLR＜2中：共45例患者，淋巴結轉移度（LNR）均數為0.24±0.22；2≤NLR＜3中：共49例患者，LNR均數為0.25±0.21；3≤NLR＜4中：共有23名患者，LNR為0.19±0.18；4≤NLR＜5中：共6例患者，LNR均數為0.29±0.15；NLR≥5中：共12例患者，LNR均數為0.28±0.27。

很多研究表明高的NLR在不同的惡性腫瘤患者中預示低預后（5），此前很少報道結直腸惡性腫瘤關于術前NLR和淋巴結轉移度（LNR）的關系，在本研究中發現術前NLR和淋巴結轉移度（LNR）有密切的關系，術前NLR越高的患者淋巴結轉移度越大，而淋巴結轉移度越大的患者預后越差，間接反應了術前NLR和結直腸癌患者預后的關系，和一些結直腸癌患者術前高的NLR和低預后明顯相關的報道是相符的。

3.2 腫瘤的組織分型和淋巴結轉移度的關系

在本研究中，高、中分化的患者以及低、未分化組患者的淋巴結轉移度分別為0.22、0.29，兩者間差異具有統計學差異（P＜0.05）。癌細胞的分化程度與癌基因及抑癌基因的異常表達程度有一定關系［6］，因而與癌轉移也有相關性。隨著腫瘤分化程度的進展，淋巴結轉移度（LNR）逐漸增大.Derwinger（7）等的研究也認為結直腸癌III期病例中，分化程度越低，淋巴結轉移陽性數目越多，從而淋巴結分期越高，淋巴結轉移度將升高，說明分化程度是影響淋巴結轉移度的重要因素。

3.3 腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移度的關系

在本研究中，TI、T2患者的LNR為0.18±0.09，T3、T4患者的LNR為0.25±0.22，隨著腫瘤浸潤腸壁深度的增加，淋巴結轉移度越高，正好和Choi（8）等關于腫瘤浸潤腸壁深度和淋巴結轉移度的關系的報道一致。腸壁浸潤深度愈深，則淋巴結轉移愈多，轉移率及轉移度比較有顯著性差別.國內大多數學者的研究結果也支持這一結論.一般來說，腫瘤越大，其生長期越長，浸潤越深，與淋巴管接觸面積越大，浸潤淋巴管的機率增加，癌細胞一旦侵入漿膜，進入淋巴管的機會增多，轉移度顯著增高。

3.4 腫瘤部位與淋巴結轉移度的關系

本研究中，92例直腸癌患者的LNR為0.27±0.22，43例結腸癌患者的 LNR為0.18±0.17，可以看出直腸癌患者的淋巴結轉移度明顯大于結腸癌患者，這與相關文獻是一致的。直腸癌和結腸癌在發病機制、病理特征、預后等方面都存在差異，這可能和解剖位置有相當大的關系。解剖上腹膜反折以下無漿膜層，周圍結締組織疏松，難以對腫瘤細胞浸潤形成屏障，淋巴結引流比較復雜，相對結腸癌來說更容易出現淋巴結轉移。

準確的結直腸癌分期有賴于從切除標本中的準確獲取病灶和病理檢查淋巴結，美國癌癥聯合會和美國病理學家協會建議至少需檢出12枚淋巴結才能準確判斷結直腸癌的病理分期 。本組病例至少有1枚淋巴結被病理證實有癌轉移，且要求送檢淋巴結數12枚以上。因此，本組結直腸癌病例分期較準確，為研究淋巴結轉移度（LNR）與各臨床病理因素的關系提供了良好的病例基礎。

［1］Priolli DG，Cardinalli IA，Pereira JA，et al.Metastatic lymph node ratio as an indep endent prognost ic variable in colorectal cancer：study of 113patien ts［J］.Tech Coloproctol，2009，13（2）：113.

［2］潘志忠，張華.結直腸癌患者淋巴結檢查數和淋巴結轉移度的臨床意義［J］.循證醫學，2009，9（3）：155.

［3］Bando E，Yonemura Y，Taniguchi K，et al.Outcome of radio of lymph node metastasis in gastric carcinoma［J］.Ann Suig Oncol，2002，9（6）：775.

［4］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma－2nd English edition［J］.Gastric Cancer，1998，1（1）：10.

［5］Satomi A，Murakami S，Ishida K，Mastuki M，Hashimoto T，Sonoda M.Significance of increased neutrophils in patients with advanced colorectal cancer［J］.Acta Oncol 1995，69.

［6］紀小龍，施作霖.診斷免疫組織化學［M］北京：軍事醫學科學出版社，1997.155－561.

［7］Derwinger K，Kodeda K，Bexe－Lindskog E，et al.Tumour differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal cancer［J］.Acta Oncologica，2010，49（1）：57.

［8］Chor PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in submucosal invasive colorectal cancer［J］.World J Surg，2008，32（9）：2089.