椎體子宮內(nèi)膜異位癥1例并文獻復習

劉 羽，孫玉秀＊，費軍偉，岳 瑛，朱慶三

（吉林大學第一醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.脊柱外科，吉林 長春130021）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是婦科一種常見的良性雌激素依賴性疾病，指有功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)種植于子宮體腔以外的部位，最常見的病變部位是盆腔腹膜、卵巢及直腸陰道隔［1］。因子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力，故病灶可出現(xiàn)在身體的其他部位.如發(fā)生在臍、膀胱、腎、輸尿管、輸卵管、腸、闌尾、肺、乳腺等［2］。但發(fā)生于椎體的病例極為罕見，由于病變部位特殊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與椎體腫瘤、腰肌勞損、腰椎間盤突出等脊柱外科某些疾病相混淆，診斷困難，易發(fā)生誤診。通過分析我院2010年收治的1例椎體子宮內(nèi)膜異位癥的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻復習，討論該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、病理特點及預后，及時對本病的早期施治。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因周期性腰痛3年余，加重伴左下肢疼痛2年余就診于我院，3年余前于月經(jīng)期前后出現(xiàn)L3椎體左側(cè)固定點疼痛，以經(jīng)期第2－5日為著，進行性加重，不影響正常生活。經(jīng)期結(jié)束后逐漸緩解，結(jié)束后1周上述癥狀完全緩解，2年余前于經(jīng)期出現(xiàn)左腰部、左下肢及左髖關(guān)節(jié)持續(xù)性銳痛，呈進行性加重，下肢及髖關(guān)節(jié)因疼痛導致活動受限制，疼痛期間頻繁惡心、嘔吐、無法進食，飲食睡眠極差，期間不能正常工作及生活，曾就診于多家醫(yī)院未確診，曾被診斷為腰椎間盤突出癥，腰肌勞損，行抗炎、局部注射糖皮質(zhì)激素及理療等均未見明顯好轉(zhuǎn)。17個月余前患者為求明確診治就診于我院婦科門診，行陰道彩色多普勒檢查提示子宮肌瘤？診斷為：子宮肌瘤？，繼發(fā)性痛經(jīng)，建議口服孕三烯酮，連服6個月，服藥后2個月周期性疼痛明顯緩解，服藥后4個月時患者因多毛、痤瘡、男性化等藥物副作用自行終止治療，終止藥物治療后2個月周期性疼痛再次出現(xiàn)，且進行性加重。6個月余前為求進一步明確診治遂就診于我院脊柱外科。月經(jīng)史及生育史：14歲初潮，周期30－37天：經(jīng)期4－5d，經(jīng)量正常，痛經(jīng)20余年，22歲結(jié)婚，G4P1。分別于2002年及2004行人工流產(chǎn)2次（04年人流為節(jié)育器避孕失敗導致），2003剖宮產(chǎn)順產(chǎn)1健康女嬰，2007年藥物流產(chǎn)1次。剖腹產(chǎn)時行腰硬聯(lián)合麻醉曾有過腰椎穿刺史。查體：腰3－4、4－5棘突間壓痛陽性，叩擊痛陰性；雙上肢感覺、肌力未見明顯異常。左大腿前內(nèi)側(cè)下部、左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上部感覺減退。左足拇趾背伸力弱，肌力Ⅳ＋，余雙下肢肌力、感覺未見明顯異常。雙足皮溫正常，可觸及足背動脈搏動。雙側(cè)直腿抬高試驗陰性。雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)跟腱反射正常。雙側(cè)踝陣攣、髕陣攣陰性。雙下肢病理反射均陰性。婦科檢查：未觸及明顯異常。陰道彩超：于子宮前壁可見3個低回聲光團，最大的為1.5cm×1cm×1cm，雙側(cè)附件未探及明顯異常。腰椎CT平掃及重建（圖1）示：腰椎生理曲度變直，腰2－5椎體邊緣變尖，腰3椎體后緣偏左限局性骨質(zhì)凹陷、破壞，周圍可見斑片狀高密度影，邊界不清。腰5－骶1間盤向后限局性突出；相應硬膜囊前緣略受壓。腰椎MRI平掃及重建（圖2）示：經(jīng)靜脈注入Gd－DTPA后，腰3椎體后部見不規(guī)則形高信號影，周邊環(huán)繞低信號，鄰近骨質(zhì)受壓吸收。腰2、3椎體水平硬膜囊內(nèi)見條狀高信號。CA125：67.85U／Ml，術(shù)前診斷為：L3椎體占位、多發(fā)性子宮肌瘤。于脊柱外科行腰椎后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中探查見硬脊膜完整，L3椎體后方、神經(jīng)根前方可見暗藍色腫物，侵襲至椎體骨組織內(nèi)，形成一個凹陷。以尖刀及髓核鉗將腫物切除，并留送病理，大體標本：送檢L3椎體腫物一塊，大小約為2cm×2cm×1.5 cm，表面欠光滑，切面呈灰白灰紅相間，質(zhì)密，內(nèi)有積血。鏡檢：HE染色示異位的子宮內(nèi)膜組織。可見單層立方細胞構(gòu)成的子宮內(nèi)膜上皮，上皮下局部可見子宮內(nèi)膜腺體，腺體周邊為核深染的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞。局部上皮下邊緣可見出血，高倍鏡下可見螺旋小動脈。免疫組化顯示子宮內(nèi)膜腺體ER（＋＋＋），PR（＋）；子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞 ER（＋＋＋＋），PR（＋）。術(shù)后4個月復查腰椎 MRI：T1、T2（圖3）示：腰2－4椎體水平背部軟組織層次紊亂，可見條片狀較長T1較長T2異常信號。腰2、腰3、腰4椎體內(nèi)可見椎體內(nèi)固定器偽影。諸間盤未見明確異常。（圖4）腰椎MRI：T2壓脂及增強示：腰2－4椎體水平背部軟組織條片狀信號無減低。經(jīng)靜脈注入造影劑后，未見明確異常強化影，符合腰椎術(shù)后改變。術(shù)后給予Goserelin促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）：3.6mg，每隔28d皮下注射1次，共3次，停藥月經(jīng)恢復后至今已隨診1個月，經(jīng)期無惡心、嘔吐、腰骶部及下肢神經(jīng)壓迫癥狀，已恢復正常工作及生活，復查CA125未見異常，目前處于隨訪中。

圖1 腰椎CT平掃及重建后

圖2 腰椎MRI平掃及重建后

圖3 MRI：T1、T2

圖4 腰椎MRI：T2壓脂及增強

2 討論

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是由Von Recklinghausen于1885年首次提出并命名的，到目前為止其發(fā)病機制尚不清楚［3］。關(guān)于本病的發(fā)病機制主要有以下三種被公認的學說：①Sampson于1921年首次提出的種植學說包括經(jīng)血逆流、醫(yī)源性種植、淋巴靜脈播散［4］。經(jīng)血逆流可以解釋盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，但卻無法解釋大部分女性存在經(jīng)血逆流的現(xiàn)象，卻只有6%－10%的女性罹患內(nèi)異癥［5］。醫(yī)源性種植可以解釋剖腹產(chǎn)或會陰側(cè)切術(shù)后切口處發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥。不少學者認為遠離盆腔部位的器官如肺、皮膚、肌肉等處的子宮內(nèi)膜異癥是經(jīng)淋巴靜脈播散途徑形成的，1949年Javert在顯微鏡下得到淋巴管和淋巴結(jié)內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位細胞的證據(jù)，1952年觀察到了盆腔靜脈內(nèi)有子宮內(nèi)膜組織，均已經(jīng)動物模型證實。②Robert Meyer于1919年提出的體腔上皮化生學說，他認為異位的內(nèi)膜細胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生。③誘導學說：經(jīng)血逆流無疑是子宮內(nèi)膜異位癥形成的重要因素之一，但只有少部分經(jīng)血逆流的女性發(fā)生內(nèi)異癥。實際上是體腔上皮化生學說的延伸，其理論基礎(chǔ)是種植的內(nèi)膜釋放某種物質(zhì)如轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板生長因子、表皮樣生長因子可在體外刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞增生，并提高子宮內(nèi)膜細胞的種植能力。Garry教授等對在位內(nèi)膜干細胞研究發(fā)現(xiàn)，造血干細胞表達的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）2、c－kit、CD34抗原在異位內(nèi)膜的血管內(nèi)皮細胞以及間質(zhì)細胞中廣泛表達，月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的重新生長，可能是干細胞分化的結(jié)果，造血干細胞的異位分化，也可能導致內(nèi)異癥的發(fā)生［6］。

我國內(nèi)異癥協(xié)作組補充和修正了Sampson的理論，并提出在位內(nèi)膜決定論”（determinant of uterine eutopic endometrium），即不同人（患者與非患者）經(jīng)血逆流或經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片能否在“異地”黏附、侵襲、生長，在位內(nèi)膜是關(guān)鍵，在位內(nèi)膜的差異是根本差異，是發(fā)生內(nèi)異癥的決定因素。其立論基礎(chǔ)是研究子宮內(nèi)膜中的特殊細胞組成和分子，比較內(nèi)異癥和非內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜的基因或蛋白表達的差異；以及體外培養(yǎng)中，內(nèi)異癥和非內(nèi)異癥患者在位內(nèi)膜對刺激的反應性差別等。在位內(nèi)膜組織形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)的研究也表明，內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜功能活躍，血管增生及侵襲性強，易于遷徙及種植［7］。在獼猴內(nèi)異癥動物模型建立過程中，也提示個體差異是內(nèi)膜種植成功的關(guān)鍵［8］。而免疫反應是繼發(fā)的，是影響“內(nèi)膜命運”或在“異地容受”的附加因素。這一理論已經(jīng)得到越來越多材料的證實，Pescetto［9］等認為內(nèi)異癥可能由苗勒管的胚胎殘留物發(fā)展而來，于生育期時受激素的刺激使其向子宮內(nèi)膜組織分化。此外如遺傳學說、免疫學說等也被證實與子宮內(nèi)膜異位癥的形成有關(guān)［1］。椎體子宮內(nèi)膜異位癥（vertebral endometriosis）是指有活力的子宮內(nèi)膜腺體及其間質(zhì)細胞出現(xiàn)在椎體，其發(fā)生機制目前尚不清楚，經(jīng)檢索證實國內(nèi)尚無椎體子宮內(nèi)膜異位癥的文獻報道，F(xiàn)isher［10］1953曾報道過1例子宮內(nèi)膜異位癥破壞L1－L4，壓迫硬脊膜囊導致腰痛。與椎體子宮內(nèi)膜異位癥相臨近的神經(jīng)系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜異位癥如椎管內(nèi)、硬脊膜下腔、腦及脊髓圓錐等部位的病例國內(nèi)外均有報道［11－15］。血源性種植被認為是神經(jīng)系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜異位癥最可能的發(fā)生機制［12、15］。

本病例中EM導致椎體破壞的報道極為罕見。根據(jù)Sampson的血源性種植學說，宮腔內(nèi)操作無非時導致子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率增加的一個因素，該患既往剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次，藥物流產(chǎn)1次，但并非所有行宮腔操作的患者均罹患此病。8年前剖腹產(chǎn)時行腰硬聯(lián)合麻醉曾有過腰椎穿刺史，但無法證實其與本病具有相關(guān)性。至于其發(fā)生機理與苗勒管的胚胎殘留物、體腔上皮化生，以及神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)異癥的發(fā)生是否有相關(guān)性值得國內(nèi)外學者進一步探究。

由于罕見部位的內(nèi)異癥發(fā)病率低而易忽視，故椎體子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)前診斷十分困難。腰椎平片、CT、及MRI等影像學檢查僅能顯示病灶的大小與周圍組織關(guān)系，無法確定病變的具體性質(zhì)。Zehra［16］等報道CA125診斷子宮內(nèi)膜異位癥敏感性高，特異性較敏感性低。我國子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組也推薦CA125作為EM診斷及觀察預后的一項指標［17］?？棺訉m內(nèi)膜抗體，被認為是內(nèi)異癥的標志性抗體，其特異性可達90%－100%，但缺乏敏感性［4］。本病例中此患者術(shù)前CA125：67.85U／Ml高于正常值2倍多，術(shù)后應用諾雷德3.6mg皮下注射后，每個月復查一次CA125，持續(xù)至今均未見異常。因我院無法行抗子宮內(nèi)膜抗體檢測，故此項指標是否陽性無法驗證。本病術(shù)前診斷困難的原因主要有以下幾個方面：①患者的癥狀及體征缺乏特異性，很多疾病都會出現(xiàn)腰腿痛、肌力減弱、惡心嘔吐等表現(xiàn)，若不行腰椎平片、CT及MRI檢查很難發(fā)現(xiàn)病灶，即使發(fā)現(xiàn)病灶也很難與椎體腫瘤相鑒別。②缺乏對疾病發(fā)生整體觀的認識，主要表現(xiàn)在婦科醫(yī)生把此病誤診為子宮腺肌瘤或盆腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥，疼痛用痛經(jīng)來解釋，給予孕三烯酮治療后上述腰腿痛、肌力減弱、惡心嘔吐等表現(xiàn)明顯緩解，更加不會考慮椎體存在內(nèi)異癥。③腫瘤標志物如CA125升高對本病的診斷敏感性較高，但缺乏特異性，如子宮腺肌病、卵巢癌、結(jié)核、炎癥等均可增高，不利于我們鑒別診斷。④該患者是否存在盆腔的子宮內(nèi)膜異位癥因未行腹腔鏡探查評估，無從知曉，加之CA125升高，故腰腿痛、惡心嘔吐等用痛經(jīng)來解釋也不足為奇。

故遇到周期性腰骶部、下肢麻木及疼痛伴惡心、嘔吐的患者要與椎體及椎管內(nèi)、硬脊膜下腔、腦、脊髓圓錐等神經(jīng)系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。結(jié)合腰椎DR、CT、MRI影像血檢查及CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體檢測等可提高本病的早期診斷率。當然手術(shù)切除病灶后行組織病理學檢查是確診本病的金標準。

椎體EM的治療與盆腔EM及其他特殊部位的EM一樣，必須考慮患者的年齡、病灶部位、侵犯程度及患者的經(jīng)濟狀況，藥物＋手術(shù)＋藥物治療目前被認為是治療EM的最佳治療方案。本病例患者術(shù)前曾服用過三個月價格較為低廉，但副作用較大的孕三烯酮，但停藥后復發(fā)，故手術(shù)治療完整切除病灶是治療本病的關(guān)鍵，術(shù)后輔以藥物治療可預防其復發(fā)。本例患者因病變位于腰椎，且導致了明顯的骨質(zhì)破壞，完整的清除了病灶是必要對受力較大的腰椎椎體帶來一定的沖擊，故行腰椎后路L3椎體病灶清除＋植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的種類較多，Gn－RH－a作為治療本病的一線藥物已應用于臨床多年，療效顯著，但停藥后仍存在復發(fā)的可能性。其作用機理是通過抑制垂體促性腺激素的分泌，導致卵巢分泌性激素減少，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，又稱“藥物性卵巢切除”，但由于應用此藥物可產(chǎn)生潮熱、陰道干燥、性欲下降，長期應用可引起骨質(zhì)丟失。故應用GnRHa 3個月以上，多主張應用Add－back（激素反向添加）方案，妊馬雌酮0.625mg＋甲羥孕酮2 mg每日一次，但本例患者術(shù)后應用諾雷德（GnRH－a）3個月后拒絕繼續(xù)藥物治療。隨訪至今未復發(fā)。

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