辨證施護對缺血性中風急性期病人情感障礙的影響1）

中風是危害老年人身心健康的主要疾病，會導致病人運動、語言、吞咽、情感等功能發生障礙[1]。中風后情感障礙發病率為40%～50%，最高可達70%以上。情感障礙以焦慮癥和抑郁癥最常見，其發病率分別為38.4%和48.8%，約32.5%的病人同時伴有焦慮和抑郁[2]。因此，預防中風后情感障礙的發生、緩解情感障礙的癥狀、促進各項功能的恢復、提高生活質量成了中風病人護理的重點。本研究在辨證施護原則的指導下，以情志護理為主，配合生活起居、飲食調護、穴位按摩，旨在探討辨證施護對中風后情感障礙恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月—2011年5月住院，符合納入標準的缺血性中風急性期病人76例為研究對象。納入標準：參照《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則》的診斷標準，經CT或MRI檢查確診為腦梗死，無明顯意識障礙并知情同意的85歲以下首次中風的急性期住院病人。排除腦萎縮、老年性癡呆、昏迷、有嚴重肝腎功能不全、頻繁心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、肺功能嚴重不全、血液系統疾病、復中、溶栓治療的病人。根據國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定的《中風病診斷療效評定標準》[3]，缺血性中風分為肝陽上亢、痰熱腑實、風痰阻絡、氣虛血瘀、肝腎陰虛5種證型。將76例病人按照隨機數字法隨機分為試驗組和對照組。試驗組38例中，男21例，女17例；年齡（70.00±8.32）歲；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（14.26±5.20）分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（13.39±5.65）分。對照組38例中，男19例，女19例；年齡（68.92±10.37）歲；HAMA評分（13.53±5.47）分，HAMD評分（11.42±5.94）分。兩組病人 HAMA 評分、HAMD評分、性別、年齡、證型構成比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用國際通用的HAMA和HAMD于干預前及干預1個月后進行評價。其中HAMA總分＞14分為可以認為是有肯定的焦慮；7分～14分為可能有焦慮；≤6分為沒有焦慮。HAMD總分＜8分為正常；8分～20分為有抑郁癥狀；21分～35分為可能是輕度或中度抑郁；＞35分可能為嚴重抑郁 。HAMD＞20分和HAMA＞14分者為焦慮、抑郁同時存在。

1.2.2 治療及護理方法 兩組基礎治療、康復、常規護理相同，試驗組在此基礎上進行辨證施護。

1.2.2.1 肝陽上亢型護理 以平肝瀉火、息風通絡為法。病室宜背陽，室內溫度18℃～22℃，濕度50%～60%，避免噪聲，嚴格限制探視。飲食以清淡、甘寒為主，如綠豆、芹菜、菠菜、海帶、山楂、冬瓜、橘、梨，亦可飲菊花茶或苦丁茶。病人一般性情急躁，要對其說明急則易怒、怒則傷肝，應節怒以養肝，肝氣條達其病則愈，讓病人認識到“喜怒有度”是養生長壽的根本，從而使病人解除煩惱和不良情緒，對病人多加關心，態度和善，勸導病人少動怒，避免外界不良刺激，教會病人自我調適的方法：轉移法、躲避法、釋放法、理智制怒法等，根據“金克木”理論幫助病人選擇凄慘悲涼的漢代古曲《小胡笳》，每天1次，每次30min，急躁發火時選擇《梁祝》《二泉映月》《漢宮秋月》。伴頭暈、頭痛用拇指按壓百會、太陽、印堂、列缺、合谷等穴。配合太沖疏肝解郁，每天1次或2次，每穴1min～2min。

1.2.2.2 風痰阻絡型護理 以祛風除痰通絡為法。病室注意避風，飲食以清淡、化痰、潤燥的素食為主，如黑大豆、藕、香菇、蘿卜、西紅柿，水果選桃、梨、枇杷、蓮子、百合等，忌食糯米、甜食、海參等助濕生痰之品。誘導病人開懷大笑，平衡不良情緒，使病人情志怡悅，心情舒暢，以達到經脈通利之功，根據“木克土”理論選擇宮調式樂曲，如《春江花月夜》《月兒高》《月光奏鳴曲》，具有開暢胸懷、舒緩郁悶之功效。每天按摩三陰交1min～2min可以健脾化痰。

1.2.2.3 痰熱腑實型護理 以通調腑氣、清熱化痰為法。病室宜面陰背陽，室內環境宜涼爽，定時通風。飲食以清熱瀉火、潤燥、化痰為主，可食蘿卜、綠豆、白菜、菠菜、芹菜、絲瓜、冬瓜、黃瓜、梨等甘寒之物，忌食羊肉、牛肉、蝦、韭菜等辛辣油膩甘甜之品，忌暴飲暴食，戒煙酒。向病人說明神靜則寧，情動則亂，倡導清凈少欲，避免大喜大怒，保持平和心情。大便干結者配合穴位按摩，以通腑泄熱為主，取天樞、中脘、長強，刺激3min～5min，每次取2穴或3穴，交替使用，每日2次。

1.2.2.4 氣虛血瘀型護理 以益氣活血、化瘀通絡為法。病室宜朝陽，溫暖避風，陽光充足，避免過度勞累、用腦過度和突然用力過猛。飲食宜溫熱、益氣、健脾、通絡且易于消化吸收，如白菜、木耳、蜂蜜、黑芝麻、赤小豆、田七煲雞、蓮子粥、山藥薏仁粥、復方黃芪粥。鼓勵病人傾訴內心感受并耐心傾聽，對病人的每個細小反常現象追蹤觀察，教病人學會自我調適的方法，給病人提供增加舒適和松弛的方法，如讀書、呼吸練習、松弛術、聽廣播、聊天，還可以聽聽輕松欣快喜悅的樂曲，如《流水》《陽關三疊》或者高亢激昂的樂曲，如《松花江上》《滿江紅》《黃河大合唱》等。手足腫脹或膚色紫暗，可用溫水浸泡以消腫化瘀，同時配合按摩氣海、血海。

1.2.2.5 肝腎陰虛型護理 以滋養肝腎、養血活絡為法。病室宜寬敞明亮，通風涼爽，避免冷風直接吹入。飲食宜選擇滋補肝腎，填精補髓的食品，如甲魚湯、淡菜湯、木耳、核桃仁、黑芝麻等，亦可食用綠豆、山藥、百合、蓮子、銀耳、冬瓜等養陰清熱之品。病人情緒低落，甚至絕望，護士應該鼓勵病人與他人溝通，使病人明白情緒與疾病的關系，并請已治愈的出院病人來院述說疾病的治愈過程，使病人樹立信心，盡早康復。指導病人聽歡快明朗的歌曲，如《喜洋洋》《輕騎兵進行曲》《茉莉花》《好日子》，在不加重病情的前提下可以參加棋牌活動、每天靜坐冥想，以轉移注意力，保持精神舒暢怡然，使臟腑經絡氣血通暢。伴失眠者可配合按壓內關、神門等穴，睡前開天門，按摩涌泉穴。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件包，計量資料以均數±標準差（±s）表示，根據正態性檢驗的結果采用t檢驗或Wilcoxon檢驗。

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMA評分比較（見表1）

表1 兩組干預前后HAMA評分比較（±s） 分

表1 兩組干預前后HAMA評分比較（±s） 分

精神性焦慮干預前 干預后試驗組 6.050±2.503 2.260±1.870 7.950±3.145 4.530±組別 軀體性焦慮干預前 干預后2.215對照組 6.710±2.967 3.500±2.523 6.840±3.413 5.790±2.896 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預前后HAMD評分比較（見表2）

表2 兩組干預前后HAMD評分比較（±s）分

表2 兩組干預前后HAMD評分比較（±s）分

體重組別 焦慮軀體化認識障礙 日夜變化干預前 干預后試驗組 4.84±2.81 2.73±1.55 0.53±0.51 0.52±0.50 0.9干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后5±0.77 0.53±0.69 0.93±0.63 0.63±0.54對照組 4.50±2.56 3.37±2.45 0.42±0.55 0.41±0.69 0.49±0.68 0.61±1.22 0.39±0.59 0.22±1.22 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 阻滯 睡眠障礙 絕望感干預前 干預后試驗組 4.58±1.93 4.03±1.57 1.63±1.60 1.08±1.23 2.3干預前 干預后 干預前 干預后4±1.56 1.24±1.20對照組 4.08±1.94 4.03±1.87 2.08±1.75 1.89±1.54 2.50±1.71 1.71±1.33 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 中風病人情感障礙的現狀以及危害性 中風是我國的常見病、多發病，我國每年中風新發病例150萬人～200萬人，發病率116／10萬～219／10萬，病死率58／10萬～142／10萬[4]，隨著中風救治率的提高，病死率下降，存活病人中仍有86.5%有不同程度的功能障礙（運動、認知、語言、情緒）[5]，其中，情感障礙是常見的功能障礙之一，以焦慮、抑郁為主，甚至焦慮抑郁共病。這些情感障礙會降低病人的依從性，降低康復治療效果，延緩神經功能缺損和認知功能恢復，使病人生活質量顯著下降。

3.2 情志護理對情感障礙的影響 中醫學認為由于引起中風的風、瘀、痰、火、虛相搏郁結致使氣血郁滯不暢，肝氣郁結致肝失條達疏泄，神明失其清展或肝陽暴漲，上擾清空致氣血瘀滯，心神失養，所謂“因病致郁、因郁致病”。而情志護理在調暢病人氣機以及臟腑功能上有一定的優勢。病人發生中風以后，由于疾病發生的突然性缺乏對疾病的正確認識、對人物環境的陌生感、對角色轉變的擔憂，表現出恐懼、緊張、煩躁、抑郁、焦慮、絕望等各種不良情緒，護理的重點應該幫助病人盡快適應新環境、新角色，通過言語開導、順情解郁的方法，讓病人認識到“喜怒有度”的重要性。在病人病情穩定后，通過移情易性、音樂療法以調暢情志、平衡陰陽。音樂可以振奮精神，刺激思維，激勵正常行為，提高病人的應急能力，使病人原有的生活能力得以發揮，提高動作完成質量、強化認知功能恢復和降低腦卒中后抑郁及相關負性情緒[6，7]，而音樂選擇的基礎是辨證。同時，配合穴位按摩，內關寧心理氣；太沖疏肝解郁，三陰交健脾化痰、調血柔肝；合谷可醒腦開竅、安神靜志，諸穴并用既可以調理氣機、改善抑郁，還可以通過手法的刺激活血化瘀、舒筋活絡[8]。由表1可知，試驗組在辨證基礎上運用情志護理之后，無論是軀體性焦慮還是精神性焦慮癥狀都有明顯改善，與對照組比較有統計學意義（P＜0.05）。由表2可知，試驗組HAMD評分除日夜變化和阻滯兩維度以外，其他方面均比對照組有明顯的改善（P＜0.05），提示護理人員需要加強病房巡視，特別是清晨，尋找病人情感動態變化規律，同時，改善病人的睡眠，因為入睡困難、睡眠淺、早醒等睡眠障礙都可能誘發病人情感障礙的低潮[9]。

4 小結

中風后情感障礙嚴重影響其運動、感覺、言語、吞咽、認知等功能的康復進程。因此，在對中風病人進行積極的肢體功能康復的同時，要特別重視情感障礙的早期識別和康復。本研究根據辨證來進行情志護理，同時配合起居、飲食、穴位按摩等方法，操作簡單，病人和家屬易學、易堅持，不受場地等限制，適用于醫院、社區、家庭。

[1] 武亞麗，段瑞，陳美純.缺血中風病人的辨證施護[J].全科護理，2010，8（12C）：3310－3311.

[2] McCaulcy E，Zaton W，Russ J，etal.Impact of anxiety and depression on unctional impairment in adolescents[J].Hospital Psychialry，2007，29（3）：214－222.

[3] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55－56.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：1－7.

[5] 石風英.康復護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：83－98.

[6] Koelsh S，Siebel WA.Toward a neural basis of music perception[J].Trends Cogn Sci，2005，9：578－584.

[7] 李靖，王旭東.國外音樂運動療法的研究現狀[J].中華物理醫學與康復雜志，2006，28（3）：204－206.

[8] 王芳，蔣運蘭，溫賢秀，等.卒中急性期病人中醫綜合康復護理效果觀察[J].護理研究，2007，21（6B）：1524－1526.

[9] 李凌江.精神科護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2006：135－141.