應(yīng)用Drager呼吸機高頻振蕩功能治療新生兒肺出血的觀察和護理

高頻振蕩通氣（HFOV）是20世紀80年代國外發(fā)展起來的一種新型機械通氣方式[1]。隨著國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的建立和完善，HFOV應(yīng)用逐漸增多。新生兒肺出血（即出血性肺水腫）是由于肺毛細血管壓力的急劇增加，造成某些肺毛細血管破裂與肺部其他原因產(chǎn)生的大量滲出液混合所形成[2]。出血病因復(fù)雜，多發(fā)生于某些嚴重疾病的晚期，與嚴重感染、窒息缺氧、酸中毒、早產(chǎn)等密切相關(guān)，病死率很高，據(jù)報道國內(nèi)病死率高達83.3%[3]。我院新生兒科在2009年1月引進德國The Babylog－8000呼吸機，該機具有高頻和常頻兩種功能，我們將高頻功能應(yīng)用于新生兒肺出血，取得了良好的效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2011年2月我科共收治肺出血新生兒46例，將2007年1月—2008年12月收治的20例作為對照組，其中男11例，女9例；年齡1d13例，2d～4d7例；體重 ＜1500g 3例，1500g～2499g 15例，≥2500g 2例；早產(chǎn)兒15例，足月兒5例；肺透明膜病4例，新生兒窒息7例，吸入性肺炎6例，其他3例。2009年1月—2011年2月收治的26例作為觀察組，男11例，女15例；年齡1d17例，2d～4d9例；體重 ＜1500g 5例，1500g～2499g 18例，≥2500g 3例；早產(chǎn)兒19例，足月兒7例；肺透明膜病6例，新生兒窒息8例，吸入性肺炎7例，其他5例。兩組患兒胎齡、出生體重、入院日齡、原發(fā)病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組患兒給予HFOV，對照組患兒給予常規(guī)機械通氣（CMV），其他治療包括保暖、止血、糾正酸中毒、糾正休克、供給能量、糾正凝血機制障礙及原發(fā)病的治療等。

1.2.1 護理

1.2.1.1 早期發(fā)現(xiàn)，及時處理 早期發(fā)現(xiàn)肺出血的病情變化，對肺出血治療成功意義甚大。肺出血起病急、發(fā)展快，其高危因素是早產(chǎn)、窒息、低體溫、硬腫癥、顱內(nèi)出血及感染[4]，胎齡越小，出生體重越低、阿氏評分越低，肺出血幾率越大[5]。凡有肺出血高危因素的患兒均應(yīng)進入NICU，尤其是生后3d內(nèi)。患兒進入NICU后，立即用心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測并記錄體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，15min～30min巡視1次。在治療護理過程中，護理人員與患兒的接觸最密切，因此，要熟悉肺出血的發(fā)病特點，細心觀察病情，注意患兒有無出血傾向，如皮膚出血點、淤血、淤斑、注射或抽血部位止血難等；對患兒突然出現(xiàn)的反應(yīng)差、煩躁、發(fā)紺加重、呼吸困難、呼吸暫停及三凹征、血氧飽和度（SpO2）下降，特別是氣道內(nèi)吸出血性液，應(yīng)警惕肺出血的可能，及時報告醫(yī)生，盡早使用機械通氣。

1.2.1.2 機械通氣護理 ①儀器的選擇：一旦發(fā)現(xiàn)患兒有肺出血的早期征兆，應(yīng)立即應(yīng)用HFOV，通過用盡可能低的平均氣道壓力來改善患兒的氧合通氣狀況[2]，以減少肺血管的血性滲出及糾正低氧血癥。觀察組選用The babylog－8000型呼吸機，該機具有常頻和高頻功能，護理人員主要用 HFOV通氣模式。②氣管插管的配合：發(fā)現(xiàn)患兒肺出血早期征兆后，應(yīng)馬上組織人力，實施搶救。一方面，立即置患兒于輻射式搶救臺上，保持中性環(huán)境溫度，清除口腔及咽部分泌物，便于暴露聲門，將患兒頭靠近床沿，頸后墊小毛巾，頭后仰，使下頜、氣管、劍突成一直線以開放氣道；另一方面，準備好新生兒喉鏡、適宜的氣管導(dǎo)管、吸痰管、無菌手套、復(fù)蘇器、聽診器、膠布、生理鹽水、1∶10000腎上腺素溶液等，調(diào)試好吸痰器、呼吸機，協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，保證插管及機械通氣順利進行。③參數(shù)管理：首先仔細檢查呼吸機的性能及呼吸機管道連接是否正確；其次配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機的HFOV或CMV參數(shù)，設(shè)置報警值，以便監(jiān)護。當呼吸機報警時，必須檢查患兒、呼吸機、呼吸管道、氣源等情況，判斷報警原因，及時排除。上機后半小時監(jiān)測血氣分析，以利于醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持在正常范圍。保持呼吸機管道通暢，注意觀察呼吸機的工作狀態(tài)，每小時檢查呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑是否一致，做好各參數(shù)的記錄。④HFOV通氣期間的護理：肺出血急性期保持患兒安靜，減少搬動，適時吸痰。吸痰時，氣管內(nèi)每次滴入1∶10000腎上腺素溶液0.1mL／kg，如出血未能控制可重復(fù)滴入，給藥間隙用復(fù)蘇器加壓給氧，通過擴張肺泡，壓迫肺泡表面的毛細血管，起到止血作用[4]；禁忌叩背，吸痰負壓＜0.02MPa，吸引時間＜10s，減少吸痰次數(shù)，以不造成呼吸道堵塞為宜，以免加重肺出血。肺出血停止及恢復(fù)期，視呼吸道分泌物情況2h～4h翻身、叩背、氣管內(nèi)沖洗、吸痰1次，保持呼吸道通暢。密切觀察患兒面色、生命體征、兩側(cè)胸廓起伏及雙肺呼吸音是否對稱；呼吸機與自主呼吸是否同步，防止管道脫落、堵塞、扭曲，及時傾倒接水器中冷凝水，防止反流，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。加強氣道溫濕化。濕化罐內(nèi)加入無菌蒸餾水至標準刻度，溫度保持在32℃～34℃，以維持呼吸道黏液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能；痰液黏稠時可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水，使痰液稀釋，利于吸出。嚴防交叉感染，吸痰時注意無菌操作，吸痰用物每次用后更換；濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水每天更換1次，呼吸機管每周更換2次。動脈采血進行血氣分析，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)，穿刺點按壓時間稍長，預(yù)防因凝血功能障礙而致出血不止。⑤脫機護理：患兒肺出血停止，自主呼吸恢復(fù)正常，全身情況穩(wěn)定，血氣分析在正常范圍可撤機。拔管前充分吸凈氣管內(nèi)、口腔、鼻腔分泌物，靜脈注射地塞米松、阿托品，以減輕喉頭水腫、減少分泌物；拔管后即予腎上腺素0.25mg、地塞米松1mg、生理鹽水2mL霧化吸入，頭罩吸氧。呼吸道分泌物多、黏稠時，為了稀釋痰液、保持呼吸道通暢，2h～4h霧化吸入、翻身、叩背、吸痰1次。

1.2.1.3 綜合護理 ①加強保暖：在護理新生兒的每個環(huán)節(jié)中都必須注意保暖，尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟，基礎(chǔ)代謝率低，肌肉活動少，糖原、棕色脂肪少，產(chǎn)熱有限，而體表面積相對較大，皮下脂肪較薄，散熱快，如保暖不當則容易引起體溫不升、低血糖、酸中毒、低氧血癥，應(yīng)置患兒于暖箱或輻射式搶救臺上，設(shè)置溫度30℃～35℃，保持體溫在36.5℃～37.5℃。對于低體溫者要緩慢復(fù)溫，每小時測體溫1次，并根據(jù)體溫每次升高箱／臺溫0.5℃～1.0℃，經(jīng)8h～12h恢復(fù)體溫至36.5℃～37.5℃，嚴重低體溫患兒一旦給予快速復(fù)溫并吸高濃度氧后，肺出血迅速出現(xiàn)[6]。②靜脈輸液及出入量管理：肺出血的主要病理改變是由于毛細血管滲透性增加引起的出血性肺水腫。靜脈補液不宜過多，并應(yīng)嚴格控制輸液速度，使用微量輸液泵控制滴速3mL／（kg·h）～4mL／（kg·h），防止輸液速度過快引起心力衰竭、肺水腫，誘發(fā)肺出血；保持輸液通暢，防止液體外滲，同時準確記錄出入液量。③保證營養(yǎng)的供給：排除消化道出血后盡早給予鼻飼喂養(yǎng)，每次鼻飼前回抽胃液觀察殘奶情況，視消化情況逐漸增加奶量，同時配合靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用，保證患兒能量的供給。④基礎(chǔ)護理：肺出血患兒病情危重、抵抗力差，應(yīng)做好口腔、臍部、皮膚、會陰的清潔與保護。

1.2.1.4 并發(fā)癥的觀察 氣壓性創(chuàng)傷（如氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣等）為機械通氣較常見的并發(fā)癥，與過高的氣道壓、肺泡過度擴張有關(guān)，在護理過程中應(yīng)隨時監(jiān)測壓力的大小，注意觀察患兒是否安靜、皮膚的顏色、四肢末梢循環(huán)情況，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，胸廓活動幅度是否對稱，自主呼吸與呼吸機輔助是否同步，有無人機對抗，兩肺呼吸音是否對稱，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組患兒治療效果及使用呼吸機時間比較

3 討論

HFOV是近年來發(fā)展的一種新型機械通氣方式，以高頻率、低通氣壓力和低潮氣量、雙向氣道壓力為特點。CMV在肺出血患兒應(yīng)用過程中不可避免靠增加潮氣量來提高機體通氣功能，勢必造成肺泡膜上皮、內(nèi)皮及基底膜損傷、炎癥引起液體、蛋白質(zhì)和血液滲出氣道、肺泡及間質(zhì)，使慢性肺損傷永久化。與CMV時氣體交換機制不同，HFOV是在一密閉的系統(tǒng)中以小于解剖無效腔的潮氣量和非常高的頻率振蕩，通過高速流動氣體彌散和對流的增加、肺泡直接通氣、肺區(qū)域間氣體交換的不均勻性等作用使肺組織的氣體交換更加迅速、有效，振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化使吸氣和呼氣均為主動[7]。The babylog－8000型呼吸機的最大優(yōu)點是用極小的潮氣量實現(xiàn)有效的通氣，減少氣道壓力和對氧的需求，減輕機械通氣對組織的損傷，避免了肺氣壓傷及高濃度氧吸入所致的后遺癥。

新生兒肺出血是一種嚴重的綜合征，病情兇險、變化迅速，由于原發(fā)病因多，臨床癥狀表現(xiàn)不一。護理人員應(yīng)熟悉肺出血的發(fā)病特點，密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)新生兒肺出血的先兆癥狀，及早給予HFOV；保持呼吸道通暢，加強呼吸機的管理，加強氣道濕化，防止感染和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒上呼吸機的時間，提高搶救成功率。而高度的責任心、敏銳的觀察力、周密的思維、細致的護理應(yīng)貫穿于護理過程的始終。觀察組及時使用HFOV，治愈率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

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