江蘇省基本藥物目錄中兒童用藥可獲得性的比較研究Δ

孫云龍，韋冠，馬愛霞（中國藥科大學，南京211198）

江蘇省基本藥物目錄中兒童用藥可獲得性的比較研究Δ

孫云龍＊，韋冠，馬愛霞#（中國藥科大學，南京211198）

目的：為江蘇省完善省級基本藥物增補目錄，提高兒童用藥可及性、安全性提供參考。方法：對江蘇省基本藥物目錄中兒童用藥的可獲得性進行調查分析，通過描述性分析方法對目前江蘇省基本藥物目錄、處方集中兒童用藥的分類、數量與劑型等進行統計、分析，并以世界衛生組織（WHO）兒童基本藥物示范目錄（2010版）、WHO兒童基本藥物示范目錄處方集為參照標準，對相關數據進行比較研究。結果與結論：目前，江蘇省基本藥物目錄中兒童可用藥物數量繁多，但分布不均衡，適合兒童品種劑型偏少，尚不能滿足兒童用藥需求，且處方集中包含項目和用法用量規定存在諸多不完善之處，建議該省盡快出臺保障兒童用藥政策規劃，嘗試制訂省級基本藥物兒童用藥增補目錄并配套規范處方集。

兒童用藥；江蘇省；基本藥物；可獲得性；調查分析

目前，我國約有2.2億0～14歲人口，其中江蘇省約為1023萬，占到全省總人口的13.01%，兒童藥物需求量很大[1]。據相關統計[2]顯示，我國患病兒童比例約占總人口比例的20%，但兒童服藥不良反應率卻達到12.9%，新生兒更是高達24.4%，每年死于不良用藥患者的1/3為兒童。兒童作為特殊用藥群體，藥物可獲得性及安全合理使用問題已經引起各級政府和醫藥界的高度重視。

衛生部印發的《2012年衛生工作要點》指出，要制定基本藥物目錄（2012版）并修訂基本藥物處方集和用藥指南，對基本藥物中兒童適宜劑型試行國家統一定價、定點生產[3]。江蘇省政府工作文件中也明確要求“修訂省級增補基本藥物目錄，兼顧成人和兒童用藥需要，更好地適應基層基本用藥需求”[4]。本文參照世界衛生組織（WHO）兒童基本藥物目錄及處方集，通過描述性分析、比較研究等方法對江蘇省基本藥物目錄中兒童用藥可獲得性進行分析，為該省修訂基本藥物增補目錄，制定兒童用藥細分目錄，提高兒童用藥可獲得性及安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參照WHO官方網站發布的《WHO兒童基本藥物示范目錄第2版》（2010年3月更新英文版）（以下簡稱“WHO EMLc”）[5]及《WHO兒童基本藥物示范目錄處方集》，（以下簡稱“WMFc”）[6]；江蘇省基本藥物目錄（以下簡稱“JSEML”）采用我國衛生部發布的《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱“NEML”）[7]及《江蘇省基本藥物增補目錄》（2011版）（以下簡稱“江蘇增補目錄”）[8]；江蘇省基本藥物處方集采用《國家基本藥物處方集》（2009版·基層部分）（以下簡稱“NFED”）[9]。

1.2 統計學方法

采用Excel表錄入江蘇省基本藥物目錄及處方集的藥物信息和分類信息，描述性分析目錄中藥品分類、數量、劑型和處方集中項目設定及用法用量等信息，并應用統計學軟件SPSS 15.0繪制簇狀柱形圖就相關數據與WHO EMLc及WMFc進行對比研究。

2 結果

2.1 JSEML基本情況及與WHO EMLc比較

2.1.1 藥物項目分類情況 由于WHO EMLc與JSEML所采用分類方法不同，為方便統計、分析，項目分類依據NEML名稱，二者之間共有21項分類重合，其中將WHO EMLc中抗驚厥藥/抗癲癇藥物歸類于NEML中神經系統用藥，抗過敏藥物和過敏反應藥物歸類于NEML中抗變態反應藥物，而抗感染藥物在NEML中則拆分為抗微生物藥與抗寄生蟲藥，詳見表1。

2.1.2 不同分類下JSEML藥物數量及與WHO EMLc的重合度統計 出于對兩類目錄藥物分類差異性及藥物可獲得性研究目的考慮，筆者將JSEML各分類下涵蓋藥物與WHO EMLc中藥物進行比較，并對相關比較項目做了一定的整合與限定。對兩目錄中通用名相同但劑型、規格不同的藥物以及不同項目分類下用于治療不同疾病的同種藥物均認定為重合藥物，不重復統計。對WHO EMLc獨有項目下藥物數目在表后單獨列出，并僅選取了化學藥品和生物制品進行統計分析，詳見表2。

2.1.3 藥物劑型情況 由于WHO EMLc目錄與JSEML比較，劑型種類完善且均列出劑型選擇依據，因此筆者在選取列表比較項時以WHO EMLc為參照標準，同時對不同劑型按給藥途徑進行分類統計，并將中藥制劑劑型也納入了統計，詳見表3。

2.2 NFED中兒童藥物處方基本情況及與WMFc的比較

江蘇省目前并未出臺配套該省基本藥物增補目錄的處方集，基層醫療衛生機構醫務人員在兒科臨床實踐中仍統一參照NFED進行處方治療。NFED根據NEML收載藥物排序進行編寫，旨在指導和規范基層醫務人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發病，在編寫中對兒童用藥進行了側重。如，在總論特殊人群用藥部分，對不同階段兒童用藥特點進行了概括性論述，在附錄部分加入兒童藥物計量計算方法，在各類藥物處方使用介紹中針對兒童用藥特點，根據藥物特性進行了標注，方便兒童臨床用藥。

WMFc則是根據WHO EMLc第2版專門制定的針對兒童常見疾病治療的國際標準，旨在為兒童用藥提供最準確信息和治療方案，該處方集通過了WHO專家委員會的評價和認定，其參考的臨床資料、采用的循證方法都較為客觀，可信度高，能在一定程度上保證兒童用藥安全、有效。因此，筆者將NFED與WMFc中相關項目進行了比較研究。

表1 JSEML與WHO EMLc藥物分類比較Tab 1 Comparison of drug classification between JSEML and WHO EMLc

表2 JSEML與WHO EMLc中藥物重合度統計Tab 2Statistical table of drug coincidence degree between JSEML and WHO EMLc

2.2.1 包含項目比較 由于我國藥物分類依據臨床藥理學進行，這不同于WHO EMLc依據的國際上廣泛使用的解剖-治療-化學分類方法，因此兩處方集項目種類并不完全相同（詳見表4），且項目闡述內容存在差異。如，NFED包含了對藥品藥理學闡述，而WHO EMLc則采用ATC代碼對所涉及藥品進行細致分類；在注意事項中NFED中標明的是藥品可能存在危險性及使用中應注意方面，而在WMFc中則是用來說明藥品不同的拼寫或縮寫及標注使用人群年齡/重量限制。此外，WMFc為保證所推薦藥品的安全、有效使用，增設了預防措施、腎損傷、肝損傷、說明、黑框警告、參考文獻等項目，詳細介紹所涉及藥品的各類信息，不僅保證了WMFc的可靠性和透明度，也方便開展進一步研究，而這些方面需要在NFED修訂中補充完善。

2.2.2 用法用量比較 由于兒童處于生長發育階段，許多臟器、神經系統尚未發育完全，同一藥物在體內的吸收、分布、代謝與成人差異較大，兒童在不同年齡階段的成長過程對藥物的吸收、分布、代謝和排泄作用會產生不同的影響，兒童用藥不能簡單依據成人劑量機械折算，否則會因藥量過量而引起毒性反應或因藥量不足而影響藥效。因此，在NFED與WMFc中均有對兒童藥物用法用量的論述，但二者所使用的基本方法并不相同。

NFED在附錄四中主要采用了3種方法進行劑量計算：一是按年齡折算，將兒童按年齡分為9個用藥階段，依次按成人劑量折算各年齡段的用藥量，此種方法可能會導致兒童用藥劑量偏低，但比較安全；二是按體重折算，此種方法雖較為常用，但由于不同年齡段、地區兒童營養狀況不同及個體差異可能出現用藥劑量的偏高或偏低，安全性不高；三是按體表面積折算，此種方法按照正常兒童體重推算出其體表面積再按相關公式計算出兒童用藥量，比較合理安全，但計算方法比較復雜，考慮到基層醫務人員知識水平、業務能力的差異，大范圍推廣應用比較困難。此外，對于個別藥品NFED雖也根據不同年齡段設定了推薦劑量，但大部分藥品并沒按年齡分類。

為更加準確、安全的提供兒童用法用量，WMFc針對12歲以下兒童按照年齡進行了分類：新生兒（0～28天）、嬰兒（1～12個月）、兒童（1～12歲），并根據不同年齡段藥品不同，建議給予不同劑量，同時在配套的WHO EMLc中列出了21種有年齡限制的藥品。此外，考慮到兒童個體差異，仍引入了體重與體表面積折算方法，確保兒童用藥的安全、有效。

續表2Continued tab 2

3 討論

3.1 JSEML分類標準有別于WHO EMLc，缺乏某些兒童急需且針對性強的藥物類別

通過比較分析，筆者發現JSEML中兒童可用藥物的種類與WHO EMLc分類的重合項達到21類，在江蘇省基本藥物增補目錄中也加入了NEML所沒有的抗腫瘤藥物，腫瘤作為我國兒童第3位致死性疾病[10]，其高額治療費用給患者治療帶來了沉重的經濟負擔，嚴重影響患者的持續性治療。該類藥物的加入有助于更好地體現基本藥物的可及性，保障患病兒童的有效治療。

但由于兩類目錄所采用的用藥證據、分類方法、適用人群不同，導致二者藥物分類仍存在一定差異。JSEML中所包含的婦產科用藥、計劃生育用藥在兒童疾病治療中并不適用，其納入的中成藥也并沒有針對兒童疾病細化分類，而諸如血液制品和血漿替代品、消毒劑和防腐劑、腹膜透析液、新生兒特殊用藥等兒童疾病治療中必需的或廉價、安全有效的藥物類型并沒有包含在內，造成某些疾病如小兒急慢性腎衰、新生兒呼吸障礙等疾病缺乏有效、安全的藥物治療，需要參照WHO EMLc納入該省基本藥物增補目錄。當然，考慮到江蘇省與全球疾病負擔、醫療現狀及經濟發展水平不同，某些細分藥物類型如抗寄生蟲藥物中的抗絲蟲病藥物，抗感染藥物中環丙沙星等喹諾酮類藥物并不符合江蘇實際情況[11]，因此應充分參考該省兒童用藥證據，適當借鑒WHO EMLc，制訂符合該省實際的兒童藥物分類。

3.2 JSEML目錄組成單一，無針對兒童用藥限制性納入條件及用藥標志

江蘇省采用的國家基本藥物目錄與該省基本藥物增補目錄在編寫體例上具有一致性，僅單純列出相同種類下藥物，并無對藥物安全、有效、經濟型的分級評價，且由于其面向廣大基層醫療衛生機構，適用人群廣泛，無針對兒童的用藥限制性條件和用藥標志，兒科醫師臨床藥物選擇范圍狹窄，導致該目錄在基層兒科中推廣難度大，使用率較低。

而在此方面，WHO EMLc作為專門針對兒童的基本藥物目錄，其在藥物遴選分級、目錄組成、用藥標志設計等方面的科學規范體系值得參考借鑒。首先，WHO EMLc由核心清單和補充清單組成，核心清單為基層衛生保健所必需的治療重點疾病最有效、安全和符合成本療效的藥物，補充清單則列出需要專科診斷、監測設施和專科醫療護理、培訓的重點疾病的基本藥物，很多情況下也將價格較高或性價比不高的藥物納入補充清單，在保障藥品安全、有效的同時最大限度提高可獲性。其次，WHO EMLc采用多種標志符號對不同藥物進行限定，采用符號“a”表示此類藥品的使用有年齡限制，在“附表一”中對所標志的21種藥物列出具體的年齡限制。如，“除極特殊情況，多西環素只可適用于8歲以上兒童”；采用R表示小組委員會支持將該藥作為基本藥物，但要求對其藥效和安全性進行復審或將其使用范圍擴大到其他年齡組；采用方框符號“□”指出一類藥物中的相似臨床作用。但筆者認為，WHO EMLc僅具有參考示范作用，在江蘇當地兒童基本藥物增補遴選中采取此方法籠統介紹一類藥物的相似作用，不具有基層用藥可操作性，應依據藥物的地區可獲得性和價格確定具體品種。

3.3 JSEML具體分類下藥品數量繁多，但分布并不均衡合理，且與WHO EMLc重合度較低

統計發現，JSEML中包含各類藥物數量達589種，遠超WHO EMLc的272種，且在JSEML與WHO EMLc共有的21項藥品分類中，有15項藥品數量超過WHO EMLc。可見，江蘇省兒童單一病種可選擇藥品數量較多，但目錄覆蓋病種并不廣泛，藥品數量分布并不均衡，某些藥品如解熱鎮痛消炎藥、心血管藥物、激素及影響內分泌藥物數量過多，其中多數藥物并未經過安全性評價，并不適合兒童使用，而諸如抗腫瘤藥物、生物制品等數量偏低，并未很好的體現基本藥物的可及性。

此外，在JSEML與WHO EMLc 21類共有項下藥品重合率較低（見表5），僅有7項藥品重合度超過50%且無完全重合藥品種類，這其中雖存在目錄適用人群、江蘇實際醫療負擔及經濟發展等因素的影響，但鑒于WHO EMLc涵蓋藥品絕大多數都經過科學規范的有效性、安全性評價，可靠性高，過低的重合率，在一定程度上說明目前江蘇省基本藥物目錄中兒童用藥安全、可靠性存在問題。

表3 JSEML與WHO EMLc藥物劑型比較Tab 3 Comparison of dosage forms between JSEML and WHO EMLc

表4 NFED與WMFc包含項目比較Tab 4 Comparison of items between NFED and WMFc

表5 JSEML與WHO EMLc各分類重合率統計Tab 5 Statistical table of overlap rate in JSEML and WHO EMLc by each classification

3.4 JSEML中藥物多為傳統劑型，適合兒童劑型較少，且未規定藥物規格

JSEML中共涉及劑型38種，其中口服給藥劑型多達17種（占44.74%），其次為局部皮膚給藥和注射給藥劑型，三者總和比例高達71.05%，說明江蘇省基本藥物中傳統劑型占大多數，其他劑型數量稀少且缺乏兒童適合劑型。如，滴劑、散劑、混懸劑等，而在傳統給藥途徑中也缺乏方便兒童使用的咀嚼片、泡騰片、刻痕片等[12]劑型。此外，JSEML中并未對藥物的規格進行限定，缺少適合兒童使用的小劑量規格藥物，臨床中多數藥物須經藥劑科專門分割，用量不易控制，容易造成藥物使用的浪費，也會因剩余藥物的貯存不當引起安全問題。

兒童作為具有特殊生理特點的群體，在基本藥物目錄劑型選擇上應考慮其器官稚嫩性，推出方便兒童使用的多樣化劑型和小劑量規格，提高兒童用藥的依從性，保證服用劑量的準確性。WHO在制定WHO EMLc時，充分考慮了兒童的用藥特點，列出了最小給藥頻率、對生活方式影響最小、口味適宜、毒副作用小等10項需求[13]，同時對收錄的口服、注射劑型等傳統劑型也做了進一步具體要求。WHO EMLc涵蓋劑型多達48種，其中傳統劑型中多數劑型針對兒童用藥特點都做了改良設計，如添加了含化片、酊劑、霜劑等劑型，而JSEML中所獨有劑型較少，除傳統中成藥劑型外，獨有化學藥品劑型很少，且并非為兒童專門設計，具體比較見圖1。

圖1 JSEML與WHO EMLc劑型重合度比較柱狀圖Fig 1 Comparative histogram of dosage form coincidence degree between JSEML and WHO EMLc

3.5 江蘇省所采用NFED中包含項目并不完善，也沒有按年齡對兒童用法用量進行分類

江蘇省目前所采用的NFED適用范圍寬泛，并沒有針對兒童用藥進行科學嚴謹的用藥指導，也缺少相關藥物安全性評價項目。因此，江蘇省在修訂省級增補目錄的同時應配套相應處方集，并增設藥物肝損傷、腎損傷等項目，明確藥物毒性，同時適當列出參考文獻，方便進行下一步研究，也可提高處方集的可行度和透明度。

此外，由于沒有所有年齡段兒童都最佳的藥物劑型，特別標志年齡有利于兒童用藥安全，WMFc便將其使用范圍內12歲以下兒童按照年齡分為3個階段，并根據所處年齡段不同建議給予不同的劑量，有利于兒童的安全、合理用藥。而NFED中雖也將兒童分類為3個階段，但并未具體限定年齡段，也未推薦合適劑量，兒童用藥計算方法仍十分復雜且并不準確，在該省基本藥物處方集制定中引入國際上普遍使用的按年齡設定用法用量就十分有必要，也符合該省實際情況。

3.6 JSEML中應逐步細化完善兒童用中藥劑型規格，加強對其安全性評價，明確用法用量

JSEML中擁有我國所獨有的中成藥品種和中藥飲片品種，且某些品種對于兒童常見疾病特別是咳喘、消化不良、痢疾等治療效果十分顯著。因此，結合該省實際，為提高兒童基本藥物的可獲得性，有必要對其中的中藥部分加強安全性評價，選定兒童合適劑型規格，明確用法用量。但由于兒童在藥物吸收、代謝方面與成人不同以及其年齡、體重影響到給藥量等特殊性，還有中藥本身所固有的成分復雜、定量困難等特殊性，該項工作應該積極探索，循序漸進[14]。

4 建議

JSEML目前尚不能滿足該省兒童臨床用藥需求，兒童專用藥物相對缺乏，可獲得性較低，且配套使用處方集中兒童用藥指導并不規范完善，不利于兒童的安全有效用藥，而WHO EMLc及其處方集基于全球兒童疾病負擔和流行病譜制定，與江蘇省兒童臨床用藥需求存在一定差異，不適宜直接套用。因此，江蘇省作為醫藥大省和經濟強省且兒童人口眾多，應該走在國家基本藥物制度改革試點的前列，積極嘗試借鑒WHO EMLc的制定標準和方法，本著與該省經濟發展水平、地方財力相匹配的原則，依據循證醫學和藥物經濟學遴選相關品種、劑型，制訂適合地方兒童流行病譜、疾病負擔及臨床需求的基本藥物兒童增補目錄[15]，并配套兒童專用的處方集和用藥指南，提高基本藥物中兒童用藥的安全性、有效性、可獲得性和可負擔性，并為今后國家出臺全國統一的兒童基本藥物目錄做出合理探索和積累經驗。

[1] 江蘇省統計局.江蘇省2010年第六次全國人口普查主要數據公報[S].2011-04-30.

[2] 鄭立捷.兒童用藥安全第一——2010年兒童安全用藥國際論壇述評[J].經濟，2011（Z1）：1.

[3] 衛生部.2012年衛生工作要點[S].2012-01-30.

[4] 江蘇省衛生廳.全省醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排[S].2011-02-28.

[5] WHO.WHO Model List of Essenial Medicines for Children[EB/OL].2010-03-01.http：//www.who.com.

[6]WHO.WHO Model Formulary of Children Based on the Second Model List of Essential Medicines for Children[EB/OL].2009-01-01.http：//www.who.com.

[7] 衛生部.國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分[S].北京：中國法制出版社，2009：3-29.

[8] 江蘇省衛生廳.江蘇省醫療衛生機構增補藥物目錄（2011版）[EB/OL].2011-06-01.http：//www.jswst.gov.cn/.

[9] 國家基本藥物處方集編委會.國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）[S].北京：人民衛生出版社，2009：3-514.

[10] 中華人民共和國國家統計局.2009中國統計學年鑒[EB/OL].2010-01-20.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/html les/wsb/index.htm.

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[13] WHO.Position paper：on preferred dosage forms to be included in a Model Essential Medicines List for Children[EB/OL].2011-04-30.http：//www.who.int.

[14] 程 才，張新平.WHO兒童基本藥物示范目錄及對我國的啟示[J].中國初級衛生保健，2008，22（6）：36.

[15]劉偉，婁鵬舉，李恒，等.《WHO兒童基本藥物標準清單》與我國《醫保目錄》兒童用藥的對比分析及對我國的啟示[J].中國藥學雜志，2011，46（21）：1693.

Study of Comparison of the Availability of Essential Drug List for Children in Jiangsu Province

SUN Yun-long，WEI Guan，MA Ai-xia（China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

OBJECTIVE：To prefect provincial essential drug list，and to improve the availability and security of essential drugs for children in Jiangsu province.METHODS：The availability of essential drugs for children in Jiangsu province were investigated and analyzed，and the classification，quantity，dosage form in the essential drug list and formulary of Jiangsu province were analyzed statistically，and compared with relevant data of WHO EMLc（2010edition）and WMFC.RESULTS&CONCLUSION：The large number of essential drugs is available to children in Jiangsu province，but the distribution is imbalanced.Little dosage form is suitable for children and can not meet children's needs.There are many imperfections in its items，usage and dosage，so we propose Jiangsu to promulgate children medication security policy and try to formulate provincial essential drugs supplement list and specification formulary for children.

Pediatric medication；Jiangsu province；Essential drugs；Availability；Investigation and analysis

R95

C

1001-0408（2012）48-4518-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.03

Δ中央高校基本科研業務費專項基金支持項目（JKQ2011055）

＊碩士研究生。研究方向：藥物經濟學在醫藥政策中的應用。E-mail：yunlongsun1988@126.com

#通訊作者：教授。研究方向：藥物經濟學、社會管理藥學。E-mail：wg001@cpu.edu.cn

2012-02-27

2012-05-24）