臨床藥師參與多重耐藥念珠菌感染治療1例

王軍

臨床藥師參與多重耐藥念珠菌感染治療1例

王軍

臨床藥師參與抗感染藥物治療，是臨床藥師參與臨床治療方案設計與實施的良好切入點。臨床藥師在參與臨床感染治療的過程中，根據患者用藥史及療效有利于初步判斷微生物感染的種類及其耐藥情況，詳細詢問用藥史是臨床藥師查房及會診的重點所在。

1 臨床資料

患者男，2歲4個月，患兒出生后反復患感冒，就診時發現心臟雜音，心臟彩超示：右室雙出口，2011年8月11日入我院準備行手術治療。8月24日行右心室雙出口矯正術，術前使用頭孢孟多酯鈉針預防切口感染(術前30 min)。術后體溫高，持續高燒39℃，最高達40℃。先后使用頭孢孟多酯鈉針(0.4 g q8 h泵入8月24日-8月27日)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉針(0.5 g q8 h泵入8月27日-8月30日)、阿奇霉素(0.125 g qd泵入8月31日-9月2日)、萬古霉素(0.125 g q6 h泵入8月31日-9月2日)、亞胺培南西司他汀(0.25 g q8 h泵入 9月2日-9月5日)等，效果差。9月5日體溫38.7℃，WBC：13.34 ×109/L，NE：73.8%，臨床藥師會診，調整抗菌藥物：停用亞胺培南西司他丁，行血培養和導管尖端培養［1］，首先經驗使用氟康唑70 mg ivgtt qd(首次加倍)，監測血鉀，肝功能，心功能。

2 臨床藥師參與治療方案

9月6日細菌室口頭報告發現真菌孢子，臨床藥師建議繼續使用氟康唑。9月7日患者血培養及導管培養結果均為白色念珠菌，對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等均耐藥，對兩性霉素B，氟胞嘧啶敏感。

表1

根據藥敏結果，治療方案調整為：停用氟康唑，使用兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，兩性霉素B視反應情況逐漸增加量［2］(兩性霉素B緩慢滴注，不少于6 h)，監測肝功能、腎功能、血鉀等，與患者家屬做好溝通，簽知情同意書。

聯合用藥方案：氟胞嘧啶注射液60 m l 2次/d泵入9月7日-9月13日

表2

3 結果

9月11日患者痰稍多，體溫正常，建議連續3 d雙位血培養。9月13日 體征正常。停用氟胞嘧啶，單用兩性霉素B，9月15日患者生命體征平穩，兩性霉素B累劑量已達到62 mg，雙位血培養兩次顯示均為陰性，建議停用兩性霉素B。9月20日 患者三次雙位血培養均為陰性，準予出院。10月24日、12月19日兩次電話隨訪患者，家屬表示患兒無發燒，飲食好，精神佳。

4 討論

關于停用抗細菌藥：患者使用亞胺培南西司他丁已4 d以及前期使用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 d無效，基本可以除外G-菌感染。前期使用萬古霉素3 d無效，基本可以除外G+菌感染，使用阿奇霉素3 d無效，基本可以除外非典型病原體感染。且血培養及導管培養均為真菌，基于以上情況，臨床藥師分析患者真菌感染可能性大。

感染性疾病在用藥前，應盡快行微生物培養(血液、體液、體內置管)多重耐藥念珠菌感染的治療：若患者經濟條件允許，宜使用卡泊芬凈或米卡芬凈等棘白菌素類治療［3］，但患者經濟條件較差，且無棘白菌素類藥敏結果，因此建議使用兩性霉素B治療。由于兩性霉素B的不良反應，患者耐受性差，需要從小劑量開始使用。小劑量兩性霉素B使用后由于不能及時控制病情，且有可能篩選出兩性霉素B耐藥菌，因此需要聯合氟胞嘧啶。視患者耐受性逐步增加兩性霉素B的劑量(初始劑量為0.01 mg/kg)，兩性霉素B劑量足夠大時不再擔心篩選耐藥，而且患者感染已得到控制，因此應及時停用氟胞嘧啶以減少不良反應的發生。

［1］王飛，李毅，匡麗萍.我院臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析.實用藥物與臨床，2009，12(1)：36-38.

［2］汪復，張嬰元.使用抗感染治療學.北京：人民衛生出版社.353-362.

［3］趙靜，錢繼岳，邢振堂，等.新型抗深部真菌感染藥物-棘白菌素類.抗感染藥學，2011(3)：8-10.

450016 鄭州市第七人民醫院