重復癌8例臨床分析

管麗莉 鄧清明 尹茜 李果 胡江輝 歐陽迪平湖南旺旺醫院

隨著惡性腫瘤檢查方式、治療手段的增多，同時性重復癌的檢出率及異時性重復癌的發生率也出現增多趨勢。多發原發惡性腫瘤(Multiple Primary Ma-lignat Tumors, MPMT)，亦稱重復癌，是指同一器官，成對器官組織，同一系統不同部位及不同系統的器官組織中同時或先后發生兩個(雙重癌)或兩個以上各自獨立的原發癌種。雙重癌是重復癌的一種，臨床少見，由于人們對其認識不足易漏診或誤診。自2005年來我院收治了同時性重復癌及雙重癌8例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源于2005年～2012年7月接診的臨床病例，部分病例的患者前后在湘雅醫院、附屬第二醫院診治過，取得其重復癌的兩種原發腫瘤的病理診斷及臨床資料。

1.2 方法查閱資料時根據患者的性別、年齡、第一原發癌與第二原發癌以及治療情況、存活預后情況分別予以記錄。臨床診斷重復癌的標準采用四條標準[1]：(1)每個腫瘤均為惡性；(2)腫瘤發生在不同部位，兩者不相連續；(3)有其獨特的形態特點；(4)每個腫瘤一般有其特有的轉移。

2 結果

2.1 7例重復癌的臨床情況與組合特點筆者收集7例重復癌的前后兩種原發腫瘤的病理診斷、臨床特點及預后情況，見表1。

2.2 典型病例介紹(例5)女，47歲，患者因頭痛一周于2010年7月30日入院，入院后CT檢查：右肺上葉尖段中央型肺癌并縱隔淋巴結、右肺門右側胸膜左側腋窩淋巴結轉移，右側胸腔積液、肝轉移。頭部CT檢查結果：右側頂葉腦出血，考慮腫瘤合并出血可能性大。纖維支氣管鏡刷檢：高疑癌細胞，肺穿刺活檢：中-低分化腺癌。胸腔內注射順鉑40mg，每周注射，共3次。頭部γ刀治療。2010年10月復查時見左乳腺一腫塊，約3×2cm大小腫塊，質硬，乳腺鉬靶：左乳外上象限改變，考慮浸潤性導管癌可能性大。2010年12月21日行左乳腫塊麥默通穿刺術，術后病檢：左乳腺浸潤性導管癌，ER(++)，PR(++)，HER-2(++)，nm23(+)，P53(+)，Ki67 約37%。予術前GP化療3周期，于2010年3月20日行左乳腺癌根治術。手術后病檢示：(左乳腺癌化療后標本)見極少量癌組織，有變性及壞死，左腋下淋巴結見癌轉移(4/14)淋巴結轉移癌免疫組化標記：Ki-67(約5%～10%)P53 弱(+)，ER(+)，PR散在(+)，HER-2(++)，nm23(+)。診斷：右肺上葉尖段中央型肺癌并縱隔淋巴結、右肺門右側胸膜左側腋窩淋巴結轉移，右側胸腔積液、肝轉移、腦轉移 左乳腺浸潤性導管癌，口服易瑞沙，頭部放療。目前，住院脫水激素對癥治療。

表1 8例重復癌患者臨床診斷、治療及預后評估

3 討論

重復癌是指患者的單個或多個器官、組織，同時或先后發生的2個或2個以上的原發性惡性腫瘤，又名多原發癌。其目前仍按照1932年Warren及Gates認為[2]等所確定的診斷標準：(1)每個癌必須獨立存在；(2)各自具有獨特的病理學形態；(3)2個或2個以上癌灶間需有一定距離間隔的正常黏膜，可明確除外轉移或復發癌。根據第一與第二原發癌確診時間不同將重復癌分為同時性重復癌(二者確診時間相同或二者確診時間相隔不超過個6個月)和異時性重復癌(二者確診時間相隔6個月以上)[3-5]。現代腫瘤分子生物醫學認為癌基因的異常激活或抑癌基因的突變或缺失是導致癌癥發生的內在因素，而多點突變則是重復癌發生的內在因素[5]。7例病人均符合同時性重復癌診斷。重復癌在國外報道歐美較高為3.04%～6.40%，日本較低為0.35%～0.76%，國內為0.27%～3.35%[5]，國內有學者統計了歷年來尸檢與臨床的發病率，分別占惡性腫瘤的2.7%與2.3%[1,3-6]，但近年有所增長。一般認為，重復癌的發生可能與下列因素有關：(1)遺傳因素：通過對癌基因的分子遺傳學的研究，為腫瘤的遺傳性提供了依據，包括遺傳性癌及腫瘤的遺傳易患性，因此，重復癌患者中有癌腫家族史比一般患者要高；(2)第一原發癌治療的遠期不良反應：放射治療時，由于放射線的直接作用或自由基的間接作用造成細胞DNA損傷，放射致癌的可能性已經得到臨床證實[8]；化療藥物如烷化劑、絲裂霉素、阿霉素等有不同程度的促癌作用，比如淋巴瘤化療后的第二腫瘤問題，這種化療藥物本身的致癌性應引起足夠重視；(3)某些具有癌前病變性質的慢性炎性反應以及某些不良理化因素的長期刺激[9]，如吸煙、飲酒等。一般認為，與體內易感因素、免疫狀態、遺傳、生活環境、放療、化療等因素有關。

3.1重復癌的漏診與誤診由于既往對重復癌的認識不夠，以及受過去的“盡量用同一種腫瘤來解釋”的錯誤觀念的影響，使得常常僅滿足于發現診斷一個部位惡性腫瘤，而忽視另一個原發腫瘤的存在，常造成漏診或誤診[10]。雖然臨床上重復癌與轉移癌不易鑒別，最終要取得病理資料才能鑒別，但重復癌與轉移癌的鑒別有著重要的臨床意義，因為重復癌與轉移癌的臨床預后相差較大[11]，在治療原則上具有明顯差異，重復癌的第二原發癌仍有根治的可能，應采取積極的抗腫瘤治療措施。而轉移癌一般僅能行姑息性的治療。因此，如何正確認識與判斷第二原發癌的病理性質具有重要的臨床實際意義，當一個患有惡性腫瘤的患者，經臨床證實又出現另一個腫瘤時，不能簡單地認為轉移癌或腫瘤復發，而延誤治療時機。

3.2 重復癌的診斷標準目前對重復癌缺乏足夠的認識 ，其診斷標準也不統一，但基本內容一致。Warren及Gates認為[2]，只要符合以下四點，就可以作出重復癌的診斷：(1)每一處腫瘤的組織病理學證實為惡性腫瘤；(2)每一腫瘤有其獨特的病理形態；(3)腫瘤發生于不同部位,兩者不相連續；(4)必須排除第一原發腫瘤轉移的可能。也有部分人采用Kuwano等的診斷標準[12]：每處腫瘤必須都是惡性的，且與其他癌變不具有連續性;第二處腫瘤必須伴隨有上皮內的癌變。

3.3 經驗與教訓重復癌與轉移癌和復發癌預后差異較大，醫務工作者要詳細研究每個病例的具體情況，要想到是否同時發生重復癌的可能性，特別是對于有腫瘤疾病家族史、化療或放射治療史、免疫功能低下的老年人、體弱者及女性惡性腫瘤患者，應列為重復癌的重點檢查對象。

例2有長期吸煙及飲酒史，其兒子患有肝癌已故半年，與情緒低落有關。例3有長期飲酒吸煙史，推測這些高危因素與重復癌的發生密切相關。例1是原發性惡性腫瘤雙重復，既胃竇部低分化腺癌，低度危險性間質瘤，多發性骨髓瘤。例8為異時性重復癌。

我們認為，采取以下措施可提高對重復癌的診斷水平：(1)不局限于現有診斷及臨床證據，警惕第二原發癌的可能性；(2)注意臨床癥狀是否與原有腫瘤疾病相符，如不符則應考慮是否有其他腫瘤并存，及早活檢；(3)重視影像學技術及內鏡技術在重復癌診斷中的意義， 提倡行內鏡檢查以明確腫塊的病理性質，檢查時不應只滿足于1個病灶的檢出，應考慮多中心、多時相的活檢，盡量查找可能的第二原發癌病灶，以免漏診。

[1] 梁軍,馮勤富.129例肺癌重復癌的臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2004,13:13-15.

[2] 張鳳鳴,李秀華,薛影,等.異時性重復癌13例臨床分析[J].中國腫瘤臨床與康復,2001,8(5):80-81.

[3] Haruma K,Komoto K,Kamada T,et al.Helicobacter pylori infection is a major risk factor for gastric carcinoma in young patients.Scand J Ga stroenterol,2000,35(3):255-259.

[4] 張怡梅.重復癌16例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2006,19(12):53-55.

[5] 陳 剛.食管賁門重復38例診治分析[J].山西醫藥雜志,2007,(3):8-10.

[6] 洪明,陳錦輝,陳金壩.從食管癌多癌灶及壁內外播散探討手術范圍.中國腫瘤臨床與康復,2003,2(10):72-74.

[7] 白蓮梅,白高潮,王清蓮.消化道重復癌2例并文獻復習[J].內蒙古醫學雜志,2008,40(6):753-729.

[8] 楊紅兵,陸華萍,顧其英.重復癌3例報告并文獻復習[J].中華現代影學雜志,2006,3(6):524-526..

[9] 余鑫,譚益,李國志,等.十二指腸營養管在食管癌、賁門癌術后的應用[J].吉林醫學,2007,28(18):2002-2004.

[10] 陳燕青,周川,等.頭頸部多原發癌[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(9):574-576.

[11] 張彬,崔永生,劉國津.食管吻合器在右胸、上腹上切口手術治療中段食管癌的應用[J].吉林醫學,2007,28(15):1653-1655.

[12] 宋永光.胸苷磷酸化酶在結直腸癌中的研究現狀及進展[J].吉林醫學,2007,28(9):1137-1139.