口服擺藥新模式帶來的問題及策略分析

馬國輝，邢穎，毛璐

北京積水潭醫院藥劑科 ，北京 100035

長期以來，我國各大、中型醫院對住院患者長期口服藥品多采用手工單劑量擺藥的模式為患者提供服務。 20世紀90年代，在現代藥品管理思想的指導下，德國、美國、日本等開始研制出了與本國醫院配套的各種自動化設備[1]。隨著藥房自動化的逐步實現，我院在計算機系統(HIS系統)全面使用的情況下，自2010年6月起引進日本TOSHO公司生產的全自動錠劑分包機或稱全自動藥品單劑量擺藥機(以下簡稱分包機)，開始逐步在病房中心擺藥室為13個病房住院患者分裝每日的口服藥品，結束我院多年用手工擺口服藥的歷史。

圖1 兩種工作模式的示意圖Fig 1 Two operating mode schemes

1 工作模式的轉變

新舊兩種工作模式的示意圖見圖1。舊的工作模式是：醫師在HIS工作站開出電子處方，經護士處理確認后，傳遞到病房中心擺藥室，藥房接收，打印出記賬后的擺藥單，根據擺藥單手工擺藥到發給患者的小藥杯中。新的工作模式需在審核后點擊發藥并打印處方記賬，同時傳送到控制分包機的計算機，完成處方的傳送。分裝好的密封藥袋上印有患者的住院科室、姓名、床號、藥品的服用時間及藥品名稱、數量等相關信息，經藥房藥師核對后按照科室分開。新舊工作模式最后都交給取藥護士，經護士再次與醫囑核對后，拿回各自病房，按照服藥時間發給患者。

2 分包機的介紹

我院使用的是TOSHO公司生產的Xana-4001CN型分包機。由一臺計算機連接我院HIS系統和分包機，計算機有兩個工作軟件：一個ATF軟件控制分包機工作，一個APPS軟件與我院HIS系統相連，負責處理我院HIS系統傳過來的醫囑。APPS軟件具有多種功能：藥品上架下架操作，門診拆零、日常分包工作(后臺自動調度)及相關報表。計算機還具有自動糾錯系統，當藥袋包裝藥品的數量與實際醫囑不符時，會在藥袋上打“×”，并重新包裝這袋藥。分包機備有400個儲藥盒，每個藥盒只與一種藥品相匹配。備有66格備用藥槽，放置劑量為整片0.5、0.25的品種或儲藥盒因尺寸不能用的藥品和個別需冷藏用量少的藥品。

3 工作中的情況、問題及策略分析

3.1 手工擺藥與分包機包藥的情況對比 見表1。

表1 手工擺藥與分包機包藥的情況對比Tab 1 Contrast between manual dispensing and full automatic tablets distributer

3.2 藥品污染 手工擺藥會有多個環節將藥品污染[2]，手工擺藥時反復使用的小藥碗(塑料)，盡管經常消毒但還會造成交叉污染，在上藥、藥師擺藥環節、護士核對藥品環節，從藥房到各病房的路上及在各病房里，都可能對藥品污染。用分包機擺藥是將患者一次服用的藥品包封于一個小藥袋內，干凈衛生，污染的環節減少到最少。

3.3 工作時間

3.3.1 分包機擺藥用時間短 我院共擺藥198種，需使用備用藥槽的藥品有49種。分包機設定每分鐘60包，實際工作中由于有需使用備用藥槽的藥品，如服用劑量為整片的0.5、0.25倍，或由于片劑的特殊形狀無法使用儲藥盒等情況，使得我院現階段的包藥速度約為每分鐘30包左右。而原手工擺藥時間約為每天4 h×2人，而現在每天總共需要2 h。現我市其他醫院已經使用了不同生產廠家的分包機，均報道擺藥速度有所提高[3]。

3.3.2 審核醫囑時間的改變 原來手工擺藥時，審核醫囑單及核對藥品幾乎是在擺藥過程中同時完成的，現在審核醫囑需要提前進行，需要0.5 h×2人，發現有問題后及時與醫師溝通，提出修改意見和建議，目的是保證患者的合理用藥，待問題解決后再進行分包。

3.3.3 藥師核對藥品時間延長 由于藥師核對藥品的時間延長，需要時間約為1～1.5 h×2/d。需要藥師熟練掌握藥品的專業知識及相關性狀，如藥品的特殊外形、顏色、服用方法，這樣就對藥師的素質有了更高的要求。

3.3.4 減少護士工作量 在包裝好的藥袋上印有的患者姓名、床號、藥品名稱、數量、服藥時間等相關信息可使護士核對更方便。病房對藥護士由2人/病房，減少為1人/病房。把護士還給患者，有助于提高護理質量。

3.3.5 消毒時間 消毒是兩種工作模式都不可或缺的重要環節。手工擺藥使用的器械少，消毒需要的時間短，分包機消毒的部位多，需每日或每周消毒，所用的時間長。

3.4 差錯情況

手工擺藥因人為因素較多而出現差錯[4]。分包機有自動糾錯系統，分包準確效率高可減少人為因素造成的差錯。分包機分好的每個藥袋都是密封的，減少了人為差錯的可能。但我院也出現過分包錯誤的現象，有多包、少包、自動包半片及藥渣包入鋁箔。減少機器差錯的方法可通過加強人工核對的方法來解決。分包機出現的錯誤有多種情況，列舉如下。

3.4.1 特殊形狀藥品 特殊形狀藥品會卡在藥盒中，不易從藥盒里掉出。如：苯磺酸氨氯地平，商品名：絡活喜(形狀是八邊形多棱片，邊長不等)。需要在使用初期反復調整儲藥盒的孔徑，直到能準確的分包。

3.4.2 特殊包衣材料的藥丸 特殊包衣材料的藥丸卡在藥盒中，不易掉出。如阿法骨化醇、阿法骨化三醇都是膠丸，在6、7、8月份時由于空氣中的溫度和濕度都較高(濕度多在50%以上)，膠丸表面變軟，粘連，不易掉出。9月份起這種現象有所好轉，10月起均能順利分包。所以應控制室內的溫度和濕度。

3.4.3 性質不穩定的藥品 每個儲藥盒都在儲藥盒的蓋上裝有干燥劑，但藥盒并不完全密封，有些藥物易吸潮變形，如：丙戊酸鈉(德巴金)，所以應在盒內放入更多的干燥劑，且每次上藥應少量，以3d左右使用量為宜。

3.4.4 片劑硬度較低的藥品 對于硬度較低的藥品，易在分包過程中產生粉末，粉末會增加儲藥盒底部轉輪的旋轉并會影響包藥的準確度，如：碳酸氫鈉片，應經常清洗，晾干后使用。

3.4.5 有痕跡的藥物 有些藥品表面有十字痕跡，有利于服用小劑量的患者，在掰開時劑量更接近準確，但在分包機工作的過程中，藥片與藥片、藥片與儲藥盒間相互摩擦，會導致片劑斷裂，包出半片，系統檢測不出來，如：甲潑尼龍片(美卓樂)。

3.5 工作成本 手工擺藥成本較小，擺藥用的小藥杯每個0.10元左右，經消毒后可反復使用。分包機包藥的成本較高，包裝好的藥袋(包括包裝紙和碳帶)總成本每個在0.15元左右，不包括購置機器和每年的維護費用。但目前尚未單獨收費，耗材成本由醫院承擔。這個問題其他醫院也有出現[5]。

3.6 藥品管理更容易 手工擺藥月盤點費時間。控制分包機的計算機具有多種統計功能，如使用量、各種相關報表匯總等功能，大大節約了盤點時間，但需要在APPS軟件中及時、準確記錄上藥數量。

4 引發的思考

全自動錠劑分包機可提高工作效率，減少傳統手工擺藥過程的交叉污染，減少差錯，間接減少醫患糾紛的出現及醫療成本的支出，減少對醫院產生的不良影響。通過人工檢查、核對近一步保障了患者的用藥安全。患者和醫護也非常接受這種分裝的藥品。病房藥房口服擺藥模式的改變，對藥師提出了新的要求，必須更全面掌握藥品的知識、藥品的性狀，快速、準確的識別藥品。還需要使我們的知識結構趨向合理化，具有綜合和動態的知識結構，知識面既寬且廣。工作能力多樣化，包括操作能力，人際交往，溝通、合作能力，語言表達和寫作能力，獲取信息及解決問題的能力[6]。增強責任心，仔細認真的工作。全自動錠劑分包機的投入使用使藥師改變了工作重點，能夠有更多的時間參與審方，積極與臨床聯系，指導合理用藥，減少和杜絕藥源性疾病，避免用藥不當而延誤病情，提高藥學服務。但同時機器和材料(需進口)的成本也很大，盡快實現全面國產化也非常必要。建議大型綜合、住院患者多、口服藥品多的醫院適宜使用。全自動錠劑分包機是實現藥房自動化不可缺少的一項，是將來藥房發展的趨勢。

[1] 李成群,王偉,贠超.自動化藥房的現狀和新進展[J]. 機器人技術與應用,2007,5:27-32.

[2] 酈堯旺,陳亞媚. 我院加強中心擺藥室衛生管理的措施[J]. 中國藥業, 2010,19(2):56.

[3] 譚玲,孫春華. 有助于提高醫院藥學服務水平的全自動口服藥品擺藥機[J]. 中國藥房, 2006,17(3):228-229.

[4] 顏志婷,江亮,肖學秀.淺析中心擺藥差錯原因及對策[J].江西醫藥,2009,44(7):725.

[5] 吳海燕, 孫世光,李秀敏, 楊玉敏. 全自動片劑擺藥機在門診藥房的應用與實踐[J]. 中國醫藥, 2010,05(12):1195-1196.

[6] 張石革,馬國輝.論藥師職責轉型的時代使命與其必然性[J].中國藥房,2006,17(2):84-86.