舒芬太尼誘發嗆咳及其預防的臨床觀察

呂興華，張 紅，冷玉芳

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

研究表明，舒芬太尼在全麻誘導期靜脈注射時，部分病人會出現嗆咳。劇烈嗆咳會使肺泡內壓、胸內壓、腹內壓和顱內壓急驟升高。以往不同研究的結果差異較大。舒芬太尼誘發嗆咳大多持續時間較短、程度較輕，但有時呈爆發性發作，需要緊急干預，如不及時處理常可導致嚴重的并發癥。因此，預防及減少舒芬太尼誘發的嗆咳對病人安全有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例全身麻醉病人，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～35歲，男32例，女48例，體重指數<30k g/m2，男性患者吸煙者≤10支/日，無家族性遺傳病史及機體本身病變，如哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、氣道高反應性等。

1.2 方法

隨機分為4組：鹽水對照組（Ⅰ組），鹽酸戊乙奎醚預處理組（Ⅱ組），地塞米松預處理組（Ⅲ組），鹽酸戊乙奎醚聯合地塞米松預處理組（Ⅳ組）。每組20例。所有病例均常規術前用藥。4組病人分別于舒芬太尼靜注前10min靜注生理鹽水2m l、鹽酸戊乙奎醚0.5mg、地塞米松5mg、鹽酸戊乙奎醚0.5mg+地塞米松5mg。誘導時舒芬太尼0.5 μg/k g靜注（5s），觀察1min，記錄嗆咳發生情況，再靜注依托咪酯0.2～0.3mg/kg、順式阿曲庫銨10m g。觀察4組病人靜注舒芬太尼1min后發生嗆咳的例數（發生率）并進行比較。

1.3 統計學處理

4組病人年齡、性別、體重比較分別采用單因素方差和秩和檢驗，嗆咳發生率采用χ2檢驗。

2 結果

4組病人間的ASA分級、年齡、性別、體重均無顯著性差異。Ⅰ組病人發生嗆咳7例（35%）；Ⅱ組病人發生嗆咳4例（20%）；Ⅲ組病人發生嗆咳3例（15%）；Ⅳ組病人發生嗆咳1例（5%），與Ⅰ組病人比較差異有顯著性（P<0.05），見表1。

表1 4組病人嗆咳發生情況比較

3 討論

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，激動μ阿片受體，屬苯基哌定類藥物，是人工合成的麻醉性鎮痛藥。舒芬太尼的鎮痛效價為芬太尼的5～10倍，具有鎮痛作用強、起效快、持續時間短、對血流動力學影響小、組胺釋放作用較弱等特點[1]。目前，對舒芬太尼誘發嗆咳的機制還不十分清楚，可能與以下幾方面有關：（1）阿片受體。體內存在的阿片受體按其激動后所產生的不同效應可進一步分為μ、κ、δ、σ等主要亞型，舒芬太尼導致部分病人發生嗆咳，可能是在病人機體的呼吸道中存在某種類型的阿片受體（如μ受體），參與了舒芬太尼誘發嗆咳的發生，并起重要介導作用[2]。（2）快速適應性肺牽張感受器（RARs）及C類神經纖維感受器興奮。喉部和氣管、支氣管樹中的RA Rs是嗆咳反射的初級感覺通路。C類神經纖維感受器既能釋放速激肽激活RARs，誘發嗆咳反應，又能引發神經源性炎癥反應，并通過中央門控機制抑制嗆咳反射[3]。（3）氣道高反應性（AHR）等被認為在舒芬太尼誘發嗆咳過程中起相關作用[3]。（4）支氣管收縮。舒芬太尼抑制交感中樞傳出沖動，使迷走神經活性處于相對優勢，可能引起支氣管反射性收縮和誘發嗆咳。但是，抗毒蕈堿藥物阿托品卻不能抑制嗆咳[4]。因此，舒芬太尼通過迷走神經引起嗆咳反應尚未得到實驗研究的證實。（5）枸櫞酸。臨床所用的舒芬太尼制劑為枸櫞酸鹽。枸櫞酸作為經典致咳藥物，研究歷史已經超過40年。體外實驗表明，枸櫞酸通過C纖維傳導[5]。另據報道，枸櫞酸還能刺激喉部和上呼吸道的RARs從而引發嗆咳[6]。枸櫞酸還可能觸發外周組織中的初級神經元末梢釋放速激肽，通過激活神經激肽N K⑴和神經激肽N K⑵受體引起神經源性炎癥反應，造成支氣管收縮，引發嗆咳[7]。（6）其他。可能由舒芬太尼誘發嗆咳的相關因素還有很多，如芬太尼誘發肺柱狀上皮細胞釋放組胺[8]，芬太尼激活聯合前μ阿片受體繼而激活突觸前C感覺纖維釋放神經肽，使支氣管收縮、支氣管血管的通透性增加、分泌粘液可能導致嗆咳[9]。阿片類藥物也可能引起肌肉僵直導致聲帶突然內收而引起嗆咳[10]。

Agarwal等[11]對倍氯米松（皮質類固醇）抑制芬太尼誘發嗆咳進行研究，倍氯米松組病人未發生嗆咳，處理組的嗆咳發生率明顯低于對照組。因此認為，吸入倍氯米松后能夠減輕支氣管的高度應激性和粘膜水腫，同時抑制刺激引發的炎癥反應，從而抑制嗆咳反射。地塞米松與倍他米松為同分異構體，全麻過程中經常靜注地塞米松來預防氣道水腫、過敏反應等。我們用地塞米松來預防全麻誘導過程中嗆咳的發生，結果證實術前5min靜脈注射地塞米松能夠有效預防嗆咳的發生，但不能完全預防，只能降低50%左右。這與張志永等[12]的研究結果一致。地塞米松預防嗆咳的機制可能是在中樞與外周同時抑制5-羥色胺（5-HT）的產生與釋放，改變血腦屏障對5-H T的通透性，降低血液中的5-H T作用于大腦化學催吐感受區的濃度，從而達到預防嗆咳的目的[13]。但是，地塞米松靜脈注射為全身作用，呼吸道藥物濃度低，起效慢，再者地塞米松為長效腎上腺皮質激素，達到作用高峰所需時間長，若術前1h用藥可能效果更好。總之，預防全麻誘導期病人嗆咳反射，減少并發癥，達到全麻平穩，術前靜脈注射地塞米松是降低嗆咳發生的有效方法，為提高預防效果，應延長給藥間隔時間。

鹽酸戊乙奎醚（長托寧）是一種合成的新型抗膽堿能藥物，廣泛用于麻醉前給藥、對抗有機磷的毒性作用等，其主要作用特點是對M1、M3受體的高度選擇性，可通過阻斷迷走神經興奮作用，抑制呼吸道腺體分泌，減少對呼吸道的刺激和松弛氣道平滑肌，降低氣道反應性。地塞米松和鹽酸戊乙奎醚兩者聯合應用可明顯降低嗆咳反射的發生率，同時起到術前用藥和預防氣管插管后氣道粘膜水腫的目的。這與施福安等[14]的研究結果一致。

因此，本研究表明麻醉誘導前靜注鹽酸戊乙奎醚或地塞米松，能減少舒芬太尼所致的嗆咳發生；聯合預注鹽酸戊乙奎醚和地塞米松對舒芬太尼誘發嗆咳的抑制將更為明顯。

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