皮瓣轉移術在局部晚期乳腺癌中的應用①

李海平 劉薇

(鄭州人民醫院乳腺外科 鄭州 450000)

乳腺癌根治術或改良根治術是目前最常用的乳腺癌術式,但因手術創面大術后易發生皮瓣壞死,特別是對于局部晚期乳腺癌,因術中切除組織多,縫合張力大,更易引起相關并發癥。2007年8月至2011年8月,我科采用皮瓣轉移[1]的方法,用“S”形手術切口處理局部晚期乳腺癌創面124例,對照以往我科同期別行傳統手術乳腺癌患者143例,療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

實驗組:本組124例患者均為女性,收住時間從2007年8月至2011年8月,年齡19～72歲,平均年齡44.2歲。腫瘤位置:位于外上象限者83例,外下象限20例,內上象限15例,內下象限6例。根據UICC乳腺癌TNM分期:Ⅲ期109例,Ⅳ期15例。根據WHO組織學分類:浸潤性導管癌110例,浸潤性小葉癌13例,髓樣癌1例。術前捫及腋窩淋巴結者52例,未捫及淋巴結者72例,術后病理證實有腋窩淋巴結轉移者80例,無淋巴結轉移者44例。

對照組:本組143例病人亦均為女性,收住時間從2002年7月至2007年7月,年齡21～74歲,平均年齡46歲。腫瘤位置:外上象限106例,外下象限23例,內上象限9例,內下象限5例。其中Ⅲ期127例,Ⅳ期16例,術后病理示浸潤性導管癌131例,浸潤性小葉癌12例。術前捫及腋窩淋巴結者61例,未捫及淋巴結者82例,術后病理證實有腋窩淋巴結轉移者93例,無淋巴結轉移者50例。

1.2 實驗組手術要點

1.2.1 切口劃線 先劃出腫塊輪廓及乳房邊界,以腫塊為中心,以腫塊最大半徑(cm)數加3(cm,無皮膚浸潤)或加5(cm,有皮膚浸潤)之和為半徑畫圓,在圓的上下或內外各取一切點,過該切點做“S”形弧線,兩弧線之間的區域應包含乳頭乳暈,且兩弧線的交點不指向腋窩。

1.2.2 游離皮瓣 沿皮膚與淺筋膜之間進行,銳性分離或電刀游離均可,距切緣3～5cm內均為薄片皮瓣,不含皮下脂肪,在此范圍之外可保留少量脂肪組織,以保留皮下血管網,這種皮瓣稱之為皮蒂性部分薄型皮瓣[2]。

1.2.3 皮瓣的游離范圍、切除乳房及腋窩淋巴結清掃與傳統術式一致。

1.2.4 放置引流 2組均用2根多孔引流管持續負壓吸引,腋下一根上端置于腋窩下方,另一根走行于鎖骨下胸骨旁及肋弓。

1.2.5 切口縫合 將皮瓣旋轉后錯位縫合,若仍張力過大,縫合困難,可將切口分別向外下內上延伸,游離皮下組織,一般均可縫合。

對照組與實驗組的區別主要在于切口上,對照組采用傳統的Halsted-Meyer縱梭形、Stewart橫梭形及Rodman—Greenough斜梭形切口[3],其余手術要點與試驗組基本一致。

1.3 治療結果

實驗組術中腋窩暴露良好,淋巴結清掃滿意。10例患者在術后5～10d拔除引流管時出現皮瓣壞死,經靜脈應用活血化瘀藥物及換藥處理后愈合。對照組術后皮瓣壞死者為68例。2組病人效果數據經SPSS11.0軟件進行統計學處理。率的比較用χ2檢驗p＜0.05為差異有統計學意義,結果見表1。

表1 乳腺癌術后皮瓣壞死χ2檢驗分析

2 討論

皮瓣壞死是乳腺癌術后最常見的并發癥,國外報道發生率為10%～60%[4],國內報道為51%～71%[5],而皮瓣缺損多、縫合張力大是導致皮瓣壞死的重要原因[6],因此對乳腺癌手術創面的的處理一直是臨床醫生重視的問題。目前常用乳腺癌手術皮膚切口有3種:Halsted--Meyer縱梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart橫梭形切口。Halsted--Meyer縱切口及Rodman—Greenough斜切口腋窩暴露較佳,便于腫瘤切除及腋窩淋巴結清除,但皮瓣缺血壞死率高[7],瘢痕性增生對上肢功能有較大影響,美學效果不佳;Stewart橫梭形切口符合皮膚張力曲線走向,縫合時皮膚張力小,皮瓣缺血壞死率低,術后發生肩關節功能障礙小,且切口隱蔽,符合美學要求[8],可在一定程度上減少乳房缺如給患者帶來的負面影響,且利于今后配戴假乳或乳房再造等優點,臨床上最常用。但是,橫梭形切口也有以下缺點:(1)對腫塊位于乳房上、下邊緣者不宜采用;(2)切口距腋窩淋巴結清掃處不是最短,仍有一定張力,腋窩暴露較困難;(3)部分患者仍有皮瓣缺血壞死,致使術后壞死創面長時間難以修復、愈合,增加患者經濟負擔;(4)美容上,有直條僵硬感,美學效果不佳。

為減少術后并發癥并降低手術操作難度,我科采用的“S”形手術切口,因實現了皮瓣轉移,具有以下的優點:(1)充分利用了安全距離外的皮瓣,避免了植皮,減輕了患者的痛苦。(2)該切口適用于各象限的腫瘤,特別是位于乳房邊緣腺體者,腋下顯露良好,從而方便了手術操作。(3)皮瓣錯位縫合后,皮膚張力降低,有效降低了皮瓣壞死的發生率,有利于創面愈合。(4)因切口不指向腋窩,術后瘢痕增生較輕,患側上肢功能障礙小。(5)因利用的是安全距離以外的皮瓣,術后局部復發的風險低。(6)切口具有弧形線條美感。

總之,采用“S”形手術切口,通過皮瓣轉移術巧妙地集中了Halsted--Meyer縱梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart橫梭形切口三者的優點,術中腋窩暴露佳、淋巴結清掃滿意、減低了手術難度及有效防止了皮瓣缺血壞死,可作為常規術式在臨床上推廣。

[1] 李天牧.鄰位局部皮瓣轉移修復皮膚缺損的理論依據和臨床應用[J].Chinese Journal of Practical Aesthetic and Plastic Surgery,2004,15(6):308～310.

[2] 王成琪.皮瓣的命名及供區選擇[J].中華顯徽外科雜志,1995,18(2):84～85.

[3] 郭仁富.乳腺癌外科學[M].北京:遼寧科學技術出版社,2003:158.

[4] Atken DR,Minton JP.Complication associated with mastectomy[J].Surg Clin North Am,1983,63(6):1331.

[5] 趙殿昌.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的原因與防治[J].實用外科雜志,1984,4(4):202.

[6] 姚成才,胡名柏,廖洪葉,等.乳腺癌術后皮瓣壞死原因分析和防治措施的探討[J].實用癌癥雜志,2005,20(1):90～93.

[7] Delman R,John P.Complication associated with mastectomy[J].Sur Clin Nor Am,1983,63:1331.

[8] 錢浩勇,嚴俊．Stewart橫切口乳腺癌改良根治術術式探導[J]．中華醫學雜志,2003,83(2):152～153.