安徽省新農合大病保障政策的經驗與挑戰

徐恒秋

安徽省衛生廳 安徽合肥 230001

為緩解農村患者家庭“因病致貧”和“看病難”的問題，安徽省在新農合制度保基本的基礎上，積極推進提高大病保障待遇及分級醫療工作。2010年以來，按照衛生部的要求，從小兒先心病和白血病入手，逐步推行提高大病保障待遇，并將此項工作與分級醫療緊密結合起來。隨著大病保障政策不斷完善及大病病種數量逐年增加，參合農民獲得了更多補償，新農合基金效能得以提升，醫療機構也得到了發展。當然，隨著政策的推進，也發現一些亟待完善的地方。

1 安徽省開展新農合大病醫療保障的主要做法

1.1 基本情況

2010年，安徽省啟動提高兒童白血病、先心病兩類大病醫療保障待遇工作。2011年，全面推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病4類大病醫療保障試點，1/3統籌地區開展艾滋病機會性感染大病保障試點;以省為單位，另增加兒童重度感音性耳聾人工耳蝸植入治療等23組大病納入大病保障范圍。2012年，全省推開耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞、結腸癌、直腸癌10類大病醫療保障試點，1/3統籌地區開展I型糖尿病、甲亢、腦梗死3類大病醫療保障試點;以省為單位，另增加重型再障等9組大病納入大病保障范圍。目前，全省共對52組重大疾病100多個單病種開展了提高醫療保障待遇工作(表1)。各統籌地區還開展了116組常見病種的按病種付費工作。

表1 2010—2012年安徽省新農合重大疾病病組推廣情況

1.2 主要思路

大病保障政策設計中實行按病種付費、定點救治、分級醫療與提高醫療保障水平四方面緊密結合，四環相扣。一是大病病種實行按病種付費，規范收費行為，控制醫療費用。二是按病種付費病種綁定臨床路徑，實行定點救治，規范診療行為，保證醫療質量。三是按病種付費病種明顯提高保障水平，減輕患者經濟負擔。四是根據病種診治技術的復雜程度和醫療機構的收治能力，不同級別醫療機構選定適宜的按病種付費病種，并通過實際補償比例的差異改變病人流向，探索建立分級醫療機制。

1.3 基本框架

(1)病種范圍。按照診療費用高、診療技術難度大、療效確切、社會關注度高、病程變異小、按病種付費容易操作的基本原則，確定重大疾病病種范圍;衛生部規定的大病病種全部納入范圍。(2)救治醫院。根據醫療機構執業許可、技術許可、收治能力、是否自愿申報等確定各病種的定點救治醫院。(3)費用標準。根據前兩年基礎數據，考慮物價上漲、技術更新以及臨床路徑管理下的合理成本等因素合理確定各病種平均費用水平。(4)分擔比例。考慮醫療保障水平變化對醫療服務利用的影響，合理確定新農合基金實際補償比例與患者自付比例，原則上按照70%、30%的比例分擔。操作上，新農合基金按病種定額付費，患者按固定的自付比例支付個人費用。(5)規范診療方案。考慮按病種付費可能會影響醫療質量，制定各病種規范化診療方案，協同實施臨床路徑管理。(6)住院報銷流程。原則上除兒童以外，無需辦理住院轉診手續，一律實行即時結報。

2 取得的成效

2.1 參合住院病人得到了更高比例的補償

兩年來，全省進入按病種付費的住院人次近17.1萬，平均實際報銷比例約為67.2%，比普通住院實際報銷比例高8個百分點。其中，屬于重大疾病的患者2萬人次，患者平均實際補償比例達72.6%(表2)。以人工耳蝸植入和血透為例，大病保障減少了471名聽力殘疾兒童的發生，挽救了近萬名終末期腎病患者的生命，明顯減輕了患者的經濟負擔。

表2 2011—2012年安徽省參合人員住院補償情況

2.2 醫療機構住院費用上漲幅度有所降低

2012年前3季度全省305.6萬出院病人次均費用比去年同期僅上漲了2.5%，漲幅處于歷史最低水平，并且低于農村居民消費價格、GDP和農民人均純收入的增長幅度(表3)。

表3 2010—2012年安徽省參合人員次均住院費用與經濟發展情況

2.3 住院病人向上流動的趨勢初步得到控制

2012年前三季度與2011年同期相比，全省去省外住院的新農合住院病人減少0.8個百分點，省級醫院住院病人減少0.2個百分點，市縣兩級醫院收治的住院病人數量明顯增加，但比例略有減少，鄉鎮衛生院收治的住院病人比例提高2.8個百分點(表4)。這表明，按病種付費和分級醫療機制的建立，初步控制了病人上流的趨勢。

表4 2011—2012年安徽省參合病人在各級醫院住院人次變化(%)

2.4 新農合基金的保障效能大幅度提升

2012年新農合補償方案規定，住院政策性補償比普遍提高10個百分點。盡管新農合基金已按20%切塊支付門診統籌費用的報銷，但前三季度全省參合農民住院費用平均實際報銷比例仍然達到了59%，比去年提高了9個百分點，比全國平均水平高5個百分點(表5);同時，新農合基金支出更加可控，沒有超支風險。

表5 2011—2012年前3季度安徽省住院補償比變化情況(%)

3 存在的主要問題

3.1 醫療機構存在分解收費現象

醫療機構不按規范的費用標準收費的行為時有發生。少數住院病人的部分檢查費用被分解到門診，脫離了按病種付費的定額包，分解收費的行為不僅增加了患者的疾病經濟負擔，也損害了新農合制度的信譽。

3.2 臨床路徑執行不到位

由于監督管理力度不夠，使得部分病人沒有嚴格按照臨床路徑進行治療。同時，即使病人入院明確診斷后進入臨床路徑，但相當一部分病人治療不久就被醫療機構以各種“看似合理”的理由“剔出”了路徑，疑似存在服務縮水的問題，一定程度上存在醫療安全隱患。

3.3 基層醫療機構的服務能力亟需提高

全省尚有部分縣級公立醫院沒達到二級甲等水平，縣鄉醫療機構的服務能力不能滿足縣域患者醫療需求，少數縣醫院常規診療能力較差，稍復雜一點的疾病就轉到市級或省級醫院，增加了患者的負擔。

4 政策建議

4.1 實行按病種付費是控制醫療費用不合理增長的有效措施

大病實行按病種打包付費，超過定額部分的費用主要由醫療機構承擔，醫療機構節約增收，浪費減收，引導醫療機構建立內部強效激勵約束機制，變被動控費為主動控費，有效控制了醫療費用的不合理增長，從而使新農合基金保障效能得以提升。

4.2 實行分級定點救治是解決看病難的重要路徑

大病實行分級定點救治并大幅度提高報銷比例，著力引導小病患者下沉到基層醫院，大病患者上流到大醫院，促進了醫療資源的合理利用。從安徽的實施情況看，由于實行分級診療，使得醫院更加重視發展相關臨床學科建設，努力提高服務能力和競爭力，有助于抑制大醫院的盲目擴張，使其步入良性發展軌道。這是解決群眾看病難問題的重要措施。

4.3 實施臨床路徑管理是保證醫療安全的重要手段

按病種付費的大病要實施臨床路徑管理，以規范化診療方案的形式明確各重大疾病病種服務項目與內容，有利于規范與監管醫療機構服務行為，有利于醫患之間的交流和溝通，有利于持續改進醫療服務質量，保障醫療安全。進一步完善與推行臨床路徑管理刻不容緩。

4.4 實行即時結報是大病保障政策的必要配套措施

對大病實行即時結報，不僅方便大病患者報銷補償，也可以降低患者的間接就醫成本與費用。實行即時結報，醫療機構先墊付后結算，奠定了按病種定額付費與結算的基礎，也為管理部門對醫療機構實行監管提供了有效的經濟手段。

4.5 加強監管是政策可持續發展的保證

目前新農合大病政策存在的問題有許多是監管層面的，因此，需要強化監管措施，加大監管力度，切實保證提高大病保障水平及分級醫療制度的長期可持續健康發展。