基于患者視角的公立醫療機構公益性評價

谷 茜 胡獻之 梁 斐 劉文彬 鄧 偉 董 斌 趙列賓 龐偉明 陳英耀

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.上海交通大學醫學院 上海 200025

3.加拿大勞倫森大學鄉鎮和北部衛生服務研究所 北安大略省醫學院 加拿大安大略省西比利市P3E 2C6

衛生事業是一項具有公益性質的社會事業。公益性既可以體現在產品或服務上，又可以體現在提供產品或服務的機構組織上。2010年，衛生部等部委聯合下發的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提到，公立醫院改革的指導思想為堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位。然而近年來有些公立醫療機構片面強調追逐經濟利益而導致公益性弱化，從而加劇了醫患關系緊張，同時，“看病難、看病貴”等問題的長期存在，也使得各界日益關注公立醫療機構公益性問題。［1-4]而要提高公立醫療機構公益性，首先要對目前公益性的現狀進行分析，而患者是醫療服務提供的直接感知者，因此本文通過開展患者調查，對公立醫療機構公益性現狀及影響因素進行分析評價。

1 資料與方法

1.1 指標體系

在文獻調研和專家咨詢基礎上，設計了公立醫療機構患者調查問卷。該問卷包括兩部分:第一部分是病人基本信息，第二部分是公立醫療機構公益性的患者評價指標體系。其中各問題均以是否滿意的方式提問，結果分為“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”和“很不滿意”五個等級。

1.2 抽樣方法

2011年3月—2011年12月在東、中、西部各選1個省份，共選擇48家醫療機構進行調查(表1)。其中每家機構約調查120名病人(三級和二級醫院門診病人和住院病人各60名;社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院根據實際情況，每家機構90～120名門診病人，0～30名住院病人)，調查問卷由醫務人員發放和收回，病人自填。

表1 樣本分布情況(個)

1.3 資料處理方法

利用Epidata3.0軟件錄入數據，以卡方檢驗進行單因素分析，以logistic回歸方法進行多因素分析。在多因素分析中，以公益性評價結果為因變量，其他因素為自變量進行logistic回歸，其中對年齡、醫療保險、職業、收入、醫院所在地區進行啞變量設置。統計分析由SPSS16.0軟件完成。

由于調查結果中，幾乎每一道題目中選擇“一般”，“不滿意”和“很不滿意”的構成比總和都不足20%，因此本研究在對數據進行統計分析時實行二分類，將“很滿意”和“滿意”歸為滿意類，把“一般”、“不滿意”和“很不滿意”歸為不滿意類。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共發放問卷5 760份，收回有效問卷5 467份，問卷有效率達94.91%。，其中在 X、Y和 Z省回收有效問卷分別為1 791份、1 835份和1 841份，三級醫院、二級醫院和一級醫療機構患者分別為1 921人、1 720人和1 826人。

調查對象中，男性占 47.8%;外地患者占16.7%，其中三級、二級和一級醫療機構的外地患者分別占33.2%、10.6%和6.9%;年齡多分布在30～49歲(31.1%)和50～69歲(28.5%)之間 ;醫療保險以城鎮職工醫療保險(43.0%)和新農合為主(34.9%);在職和無業比例均為35.9%，其次為離退休(24.8%);月收入以 1 500～2 500元最多(31.9%)，其它依次為:小于800元(28.9%)，高于2 500元(27.1%)，800～1 500元(12.1%);門診患者占52.6%，其中一級醫療機構以門診病人為主，占86.1%，二、三級醫院住院病人所占比例更大，分別為68.2%和61.5%。

2.2 公益性評價結果

調查對象的整體公益性評價滿意度較高，為82.4%。其中滿意度最高的前三項依次是拒收紅包、診療效果和隱私保護，滿意度最低的指標是就診費用和經濟困難病人先診療后收費?？傮w上，服務質量的滿意度高于服務適宜性和職業道德，其4個二級指標的滿意率都在82%以上(表 2)。

表2 患者對公立醫療機構公益性評價滿意度

2.3 公益性評價的影響因素

2.3.1 單因素分析

表3 公益性評價的單因素分析

對調查對象的公益性滿意度比較發現:男性滿意度高于女性;70歲以上老年人高于其他年齡段，18～30歲的滿意度最低;離退休患者的滿意度最高，失業患者的滿意度最低;城鎮職工和城鎮居民醫保患者的滿意度相對較高;月收入2 500元以上患者的滿意度高于其他收入組;住院患者滿意度高于門診患者;二級醫院患者滿意度最高，其次是三級醫院和一級醫療機構;不同地區滿意度也不相同，東部地區顯著最高(表3)。

2.3.2 多因素分析

多因素分析結果表明，整體環境、就診費用、就診滿意度、義診次數、適度檢查、合理處方、醫保和自費病人平等對待、經濟困難病人先診療后收費、醫療機構等級和所在地區為公益性評價的影響因素(表4)。診療效果、候診時間、就診流程、隱私保護、拒收紅包沒有納入模型。不同級別醫療機構的總體公益性評價排序從高到低依次為一級、三級和二級醫院。醫院所在地區的總體公益性評價結果排序從高到低依次為西部、中部、東部。而在單因素分析中有意義的患者基本社會經濟特征均未納入多因素模型。

表4 公益性評價影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者對公立醫療機構公益性總體評價較高

一般認為不同的評價主體對公立醫療機構的公益性有不同的評價標準與結論。本研究結果顯示，患者對公立醫療機構公益性總體評價的滿意度較高。由于患者在評判公益性時更側重于以對公立醫療機構服務或產品的感知為基礎進行評價，而這一方面也是在醫改大環境下公立醫療機構重點關注與建設的內容，使得患者對公立醫療機構的公益性有積極評價。研究患者對公立醫療機構公益性滿意度水平對了解患方訴求有重要價值，但由于信息不對稱，患者可能無法對公益性進行全面深入的評價，因此，盡管患者對公立醫療機構公益性總體評價較高，但公立醫療機構的公益性水平還有提升空間。

3.2 患者對不同維度指標的公益性評價結果不一

患者在服務質量、服務適宜性以及職業道德等不同維度上的滿意度評價不一致，反映出患者在評價公立醫療機構公益性上的價值側重點不同。滿意度評價水平較高的指標集中于服務質量維度，這反映出患者認為公益性最重要的標準之一是高質量的服務。在服務適宜維度上，患者對就診費用和義診次數滿意度評價較低，前者反映出患者對醫療機構服務價格的敏感性，也說明醫療服務的價格水平與患者期望之間存在一定差距;后者則提示公立醫療機構在義診服務提供方面還有待加強。在職業道德維度中，對“經濟困難病人先診療后收費”滿意度評價最低，這說明目前患者的診療活動仍然受自身支付能力限制，而公立醫療機構因補償不足又無力去承擔相應的公益性義務，因此造成患者在此方面的滿意度低下。

3.3 患者的社會經濟特征影響公益性評價

根據單因素分析，患者的社會經濟特征對公益性的總體評價有一定影響。70歲以上老年人公益性評價滿意率高于其他年齡段，可能與老年人時間相對寬松，對候診時間等因素不敏感有關。離退休患者的公益性評價高可能與該階層患者收入有保證，時間寬松有關。失業、月收入低、沒有保險或保險額度小的患者則由于經濟原因而對公益性評價較差。住院患者的公益性評價滿意度高于門診患者，該結果可能存在調查偏倚，住院病人可能因為擔心在后續治療中受到不恰當的待遇而給出較高分數，門診病人則相對可以給出更加客觀的結果。

3.4 就醫環境、就診流程、服務適宜性、公平性、醫院級別及地區是公益性評價的主要影響因素

多因素分析發現，整體環境、就診流程、就診費用、義診次數、適度檢查、合理處方、經濟困難病人先診療后收費、醫保和自費病人平等對待、就診醫院級別、醫院所在地區等是影響患者公益性評價的主要因素，這些影響因素分別屬于服務質量、服務適宜性以及職業道德等不同維度。服務質量維度中的整體環境、就診流程的作用說明醫療機構的服務軟件成為影響患者對公益性評價的重要因素。在服務適宜性方面除“隱私保護”以外的其他指標是總體公益性評價的影響因素，這說明服務適宜性是患者評價醫療機構總體公益性的主要依據之一，這與專家認為的公立醫療機構公益性的核心要求具有一致性［5]，也與其他的研究結果相互印證［6]。本研究還認為屬于職業道德維度的“經濟困難病人先診療后收費”、“醫保和自費病人平等對待”也會對公益性總體評價產生影響，而這些方面反映了患者對公益性中公平性的重視，認為醫療機構的公益性應當在服務的公平性上有所體現。這意味著政府出資舉辦的公立醫療機構，應當公平地向服務對象提供同質化的衛生服務以實現其機構公益性。

除以上影響因素外，醫療機構級別也對患者公益性總體評價有影響。與三級醫療機構相比，在一級醫療機構就醫的患者對公益性滿意度較高，這可能與一級醫療機構的功能定位和運營資源有關。因其主要是提供疾病預防等基本公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務［7-8]，患者就醫時的病情相對較輕，其對醫療服務機構的期望水平也相對較低，另外此類機構一般能夠獲得較為充足的費用補貼與保障，如在社區衛生服務機構等實施的“零差率”等政策使患者能夠對其公益性有更好的評價。醫院所處地區也與患者對公益性的總體評價存在相關性。相對于中部地區，東部地區的經濟發展水平較高，同級醫療機構的水平較高，前往就醫的患者社會經濟能力較好，期望也較高，可能因此導致該地區公益性評價較低。

在多因素分析中，患者的基本特征對公益性評價的影響并無統計學差異，這可能因為患者的基本特征影響了具體指標的公益性評價，而后者又進一步影響了總體公益性評價，因此患者基本特征的作用被具體指標的影響掩蓋了。在多因素和單因素分析中，醫院級別和醫院所在地區的總體公益性評價結果排序不同，是因為單因素分析沒有考慮其他影響因素的作用，只單純分析一個影響因素的作用，難免出現偏頗。而多因素分析則是綜合了各因素的作用效果得出的結果，比單因素分析考慮更全面，結果更具說服力。

3.5 局限性

目前關于公益性的研究眾多，但公益性的概念仍未能明確。本研究對患者評價工具的設計雖然基于大量的文獻評閱與專家咨詢，但仍可能存在不足。

公立醫療機構公益性，除了本文患者問卷中包含的指標，還應包括許多其他指標。［9]但由于醫療機構的信息公開有限，病人對于利潤分配等許多情況不甚了解，很難有切身體會，因此在患者調查問卷中未納入相關指標。

本研究在我國東、中、西部地區各選擇了一個省份。由于地區經濟發展水平、相同等級醫療機構的服務能力以及患者基本情況的差異，在進行公益性影響因素分析時，這些差異性可能會對統計結果產生影響。另外由于在同一家醫療機構就診的患者基本情況存在聚集性，尤其是一級、二級醫療機構的輻射范圍小，醫療服務項目有限。因此調查對象基本信息的差異也可能影響了本研究的結果。對于以上差異可能對本研究結果造成的影響將在進一步研究中分析與解決。

4 政策建議

首先，今后在進行公益性評價時需要繼續將患者作為評價主體之一。這是因為在已有的評價中一般較少以患者為評價主體對醫療機構公益性實施評價，因此得出的公益性水平高低也許無法真實反映出患者對公益性的期望。

其次，根據患者的期望來強化公立醫療機構的公益性改革舉措能有效地提升醫療機構的公益性水平。根據本研究的結論可以發現患者對公益性的總體評價受到多種因素的影響，但又有所側重，因此可以從這些因素著手調整改革措施。比如，目前醫療機構可將提供適宜性服務作為提高其公益性的主要抓手，并在保證醫療技術性服務效果基礎上強化非技術服務的質量，另外也應提升服務的公平性。

最后，醫院定位與功能的差異性影響患者公益性總體評價，這提示在測量公益性水平時可根據不同級別醫療機構的定位與特征及影響因素進行公益性評價指標體系的設計與調整，從而使測量反映出更真實的公益性水平。

［1]鄂瓊，厲傳琳，陳英耀.公立醫療機構公益性淡化的根源分析［J].中國衛生資源，2007，10(6):278-280.

［2]張君鋒，劉玨，但小蘋.建立公益性醫院的必要性及可行性分析［J].中國衛生事業管理，2007，23(10):669-671.

［3]鄭瑞呢，周綠林，王森.公立醫院公益性評價體系研究［J]. 中國衛生經濟，2011，30(11):8-10.

［4]何慕清，姚克勤，周勇，等.社區衛生服務中心目標分析與目標管理體系構建的研究［J].中國全科醫學，2011，14(4):370-372.

［5]李華.新型農村合作醫療制度的效果分析——基于全國30省1451行政村14510戶的實地調查［J].政治學研究，2011(2):115-123.

［6]董云萍.公立醫院公益性評價及其運行機制研究［D].武漢:華中科技大學，2010.

［7]李春菊.基層衛生機構績效評價指標體系研究［D].重慶:重慶醫科大學，2010.

［8]趙明，馬進.公立醫院公益性測度與影響因素研究［J].上海交通大學學報:醫學版，2009，29(6):737-740.

［9]周敏，熊季霞.公立醫院公益性評價測量指標體系的研究［J].中國醫藥導報，2012，9(2):5-7.