托拉塞米治療創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫療效觀察

房向陽 付 堯 李洪娟

吉林大學中日聯誼醫院神經外二科，吉林長春 130031

托拉塞米治療創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫療效觀察

房向陽 付 堯 李洪娟

吉林大學中日聯誼醫院神經外二科，吉林長春 130031

目的 觀察托拉塞米治療創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫的療效。 方法 將26例創傷性蛛網膜下腔出血患者隨機分為兩組，在給予相同常規綜合治療的同時，治療組給予托拉塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，對照組給予呋塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，兩組均間隔6 h給藥，7 d后逐漸減量。腰椎穿刺測量用藥前后顱內壓力變化情況，抽取靜脈血送檢電解質，及記錄24 h尿量。 結果于療程相同時間段，治療組顱內壓降低明顯低于對照組，24 h尿量顯著多于對照組；治療組電解質紊亂發生率低于對照組。 結論 托拉塞米協同甘露醇治療創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫效果理想。

托拉塞米；呋塞米；腦水腫；創傷性蛛網膜下腔出血

創傷性蛛網膜下腔出血 （traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是臨床常見病、多發病之一，也是外傷后加重繼發腦損傷的重要因素之一。由于蛛網膜下腔殘留的血液會釋放大量自由基及5-羥色胺等血管活性物質，一方面會誘發血管痙攣，同時會改變血管壁的通透性，引起并加重腦水腫；在傷后初期存在腦水腫及顱內壓升高。因此臨床工作中選擇適當的藥物控制腦水腫尤為重要。筆者選用托拉塞米配合甘露醇治療創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫，效果顯著，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年2月～2011年2月收治的26例tSAH患者，其中，男性15例，女性11例；年齡16～62歲，平均43.2歲；致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷5例，摔傷3例。傷后1～8 h內入院，傷后8 h GCS評分：3～8分1例；9～12分 14例，13～14分 11例。

1.2 納入標準

（1）外傷史明確，頭部CT提示蛛網膜下腔出血。（2）行腰椎穿刺，證實蛛網膜下腔出血者。

1.3 排除標準

（1）合并有腦內血腫或硬膜下、硬膜外血腫。（2）有腦疝征象。（3）嚴重心肺功能障礙者。（4）嚴重肝腎功能不全者。（5）嚴重的電解質紊亂者。（6）動脈瘤性蛛網膜下腔出血者。

1.4 分組

將所有患者隨機分為治療組和對照組，每組13例。兩組在性別比率、年齡分布、GCS評分等方面差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

在常規綜合治療的基礎上，治療組給予托拉塞米（Torasemide，商品名：特蘇尼；南京新港醫藥公司生產，批號20040702）20 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 mL靜脈推注，每8小時1次，7 d后改為12 h 1次；同時給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8小時1次，7 d后改為12 h 1次，然后逐漸減量。對照組給予呋塞米20 mg，每8小時1次，靜脈推注，20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8小時1次，7 d后改為12 h 1次，然后逐漸減量。

1.6 觀察指標

療程中取靜脈血，送檢肝腎功能、電解質等；記錄每24小時液體出入量；每日或隔日腰椎穿刺測量顱內壓力；觀察有無心功能不全癥狀及體征；記錄患者平均住院日。

1.7 統計學處理

統計分析方法使用SPSS 11.0統計軟件，計數資料采用Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗。設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 電解質紊亂

治療組2例發生電解質紊亂，對照組8例發生電解質紊亂。計算Fisher確切為0.041，P<0.05，提示治療組與對照組之間的電解質紊亂發生率差異有統計學意義。具體見表1。

表1 兩組患者電解質紊亂情況（n）

2.2 兩組療程中24 h尿量變化

治療組及對照組于治療開始首日尿量顯著增加，隨后維持在一基本穩定的水平。在療程中各時間點，治療組24 h平均尿量均高于對照組。具體見表2。

表2 兩組24 h尿量變化情況（±s，mL）

表2 兩組24 h尿量變化情況（±s，mL）

時間 治療組 對照組治療前第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天1 892±347 3 241±533 3 585±560 3 796±598 3 688±542 3 812±511 3 664±534 3 774±528 1 884±331 3 105±490 3 327±577 3 524±550 3 506±524 3 673±498 3 516±513 3 563±511

2.3 兩組腎功能情況

治療組與對照組均未發現腎功能異常。

2.4 兩組療程中相同時間段腰椎穿刺測得顱內壓比較

于療程中給藥前、治療第1天、治療第3天、治療第5天及第7天使用托拉塞米/呋塞米2 h后腰椎穿刺測量顱內壓，具體見表3。以其平均顱內壓繪制趨勢圖見圖1。

3 討論

3.1 創傷性蛛網膜下腔出血后腦水腫的機制

創傷性蛛網膜下腔出血時，局部血腦屏障破壞，毛細血管通透性增加，血漿外溢、聚集于腦細胞外間隙而形成血管性腦水腫，創傷后30 min開始，48～72 h達高峰。隨著間質水腫的進展，腦細胞缺氧缺血，細胞內ATP減少，Na+-K+-ATP酶排鈉障礙，水分大量進入細胞內，導致細胞毒性腦水腫。因細胞內鈉蓄積而處于去極化狀態的腦細胞，興奮性增高，耗氧量增加，繼而加重腦水腫，引起顱內壓增高。臨床上如處理不當可危及生命。后期蛛網膜下腔的殘存血液崩解，過氧化物作用于蛛網膜下腔的血管，導致持續血管痙攣，腦乏氧，之后廣泛腦水腫。如何控制tSAH后腦水腫是關系患者預后的關鍵因素之一。

表3 兩組相同時間段腰椎穿刺測得顱內壓情況（mm H2O）

3.2 傳統的脫水方案選擇及其與托拉塞米的比較

一直以來，20%甘露醇是臨床上控制腦水腫應用較為廣泛的藥物，甘露醇為高滲性脫水劑，通過提高血漿滲透壓而起到脫水作用。但在血腦屏障破壞的腦組織處，甘露醇通過血管進入病變腦組織，于病灶處形成濃度梯度，反而會加重腦組織水腫及影響后續甘露醇脫水效果，造成臨床上所見的反彈現象。同時，因其滲透性脫水的特性，會在短時間內使血容量迅速增加，對循環系統負荷較大；且長期大劑量應用甘露醇較易導致腎功能障礙及電解質紊亂。在腦血管痙攣發生后，腦水腫愈加嚴重。

臨床上在使用甘露醇的同時，多搭配使用利尿劑，使循環血量減少，組織水分逸出，并能使進入腦組織的鈉鹽減少，從而減輕腦水腫[1-2]。國內熊鵬舉等[3]報道應用托拉塞米聯合甘露醇治療顱腦創傷后急性腦水腫，取得良好療效，明顯提高了治愈率，改善了預后。

托拉塞米是一新型的利尿脫水劑，為磺酰脲吡啶類利尿藥，主要作用于腎小管髓袢升支，干擾腎小管細胞膜的載體轉運系統，抑制 Na+、K+、Cl-的重吸收，使管腔液 NaCl的濃度增加，腎髓質間液的NaCl減少，滲透壓梯度降低，從而干擾尿的濃縮過程，使尿Na+、Cl-和水的排泄增加。托拉塞米10 mg相當于20～40 mg呋塞米的作用，利尿作用較呋塞米更強[4-5]。

本研究顯示，治療組與對照組在療程相同時間點，治療組24 h尿量顯著多于對照組，且治療組電解質紊亂發生率低于對照組。均提示托拉塞米良好的耐受性及其較低的不良反應發生率。國內亦有報道稱[2，6]，托拉塞米可平穩降低血管神經水腫，本研究中在治療的相同階段，治療組的顱內壓降低情況亦優于對照組，與報道相符。提示托拉塞米協同甘露醇對腦水腫的治療優于呋塞米協同甘露醇[2-3，5-7]。

綜上所述，腦水腫是創傷性蛛網膜下腔出血后必然出現的病理生理過程。托拉塞米協同甘露醇，能有效控制腦水腫，迅速降低顱內壓力，腎功能損害、電解質紊亂發生率低，避免甘露醇的反彈現象，是臨床中控制腦水腫較為安全、有效的治療選擇。

[1]周旭平，包仕堯.急性卒中后腦水腫[J].國外醫學：腦血管疾病分冊，2005，13（1）：16-21.

[2]李博，張文龍.托拉塞米治療術后急性腦水腫的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（4）：44-46.

[3]熊鵬舉，錢鎖開.托拉塞米治療顱腦創傷后急性腦水腫60例療效分析[J].現代診斷與治療，2010，21（2）：81-83.

[4]Friedel HA，Buckley MM.Torasemide A review of its pharmacological properties and therapeutic potential[J].Drugs，1991，41（1）：81-103.

[5]李永哲，蔣傳路，葉偉，等.托拉塞米治療腦水腫的療效及安全性分析[J].中華現代內科雜志，2007，4（4）：328-329.

[6]邱建武，于銘權，韓鳳麗.極化液聯合托拉塞米對外傷后腦水腫與神經元功能恢復的影響[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2010，30（7）：1005-1008.

[7]鄒建洲，滕杰，丁小強，等.托拉塞米注射液治療水腫性疾病安全性和利尿效果研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（2）：95-97.

Clinical observation on efficacy of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage

FANG Xiangyang FU Yao LI Hongjuan
The Second Neurosurgery Department,China-Japan Friendship Hospital Affiliated Jilin University,Changchun 130031,China

Objective To observe the effect of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.Methods Twenty-six traumatic subarachnoid hemorrhage patients were randomly divided into two groups,given the same routine comprehensive treatment at the same time,the treatment group was given torasemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,control group given furosemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,two groups were interval 6 h to medicine,7 d after gradually decrement.Lumbar puncture measurement before and after drug intracranial pressure changed situation,extraction venous blood cleared electrolyte,and 24 h urine output was recorded.Results In the same time period of treatment,the treatment group was obviously lower compared the control group to reduce intracranial pressure,24 h urine significantly more than control group;The treatment group electrolyte disorder rate lower than those of the control group.Conclusion Torasemide has a good synergistic effect with mannitol in cure of cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.

Torasemide;Furosemide;Cerebral edema;Traumatic subarachnoid hemorrhage

R743.35

A

1674-4721（2012）11（c）-0027-03

房向陽（1971-），男，吉林大學中日聯誼醫院神經外科主治醫師。

2012-06-27 本文編輯：林利利）