托拉塞米治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫療效觀察

房向陽(yáng) 付 堯 李洪娟

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外二科，吉林長(zhǎng)春 130031

托拉塞米治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫療效觀察

房向陽(yáng) 付 堯 李洪娟

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外二科，吉林長(zhǎng)春 130031

目的 觀察托拉塞米治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫的療效。 方法 將26例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為兩組，在給予相同常規(guī)綜合治療的同時(shí)，治療組給予托拉塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，對(duì)照組給予呋塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，兩組均間隔6 h給藥，7 d后逐漸減量。腰椎穿刺測(cè)量用藥前后顱內(nèi)壓力變化情況，抽取靜脈血送檢電解質(zhì)，及記錄24 h尿量。 結(jié)果于療程相同時(shí)間段，治療組顱內(nèi)壓降低明顯低于對(duì)照組，24 h尿量顯著多于對(duì)照組；治療組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組。 結(jié)論 托拉塞米協(xié)同甘露醇治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫效果理想。

托拉塞米；呋塞米；腦水腫；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，也是外傷后加重繼發(fā)腦損傷的重要因素之一。由于蛛網(wǎng)膜下腔殘留的血液會(huì)釋放大量自由基及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，一方面會(huì)誘發(fā)血管痙攣，同時(shí)會(huì)改變血管壁的通透性，引起并加重腦水腫；在傷后初期存在腦水腫及顱內(nèi)壓升高。因此臨床工作中選擇適當(dāng)?shù)乃幬锟刂颇X水腫尤為重要。筆者選用托拉塞米配合甘露醇治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年2月～2011年2月收治的26例tSAH患者，其中，男性15例，女性11例；年齡16～62歲，平均43.2歲；致傷原因：車(chē)禍傷12例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷5例，摔傷3例。傷后1～8 h內(nèi)入院，傷后8 h GCS評(píng)分：3～8分1例；9～12分 14例，13～14分 11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）外傷史明確，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）行腰椎穿刺，證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有腦內(nèi)血腫或硬膜下、硬膜外血腫。（2）有腦疝征象。（3）嚴(yán)重心肺功能障礙者。（4）嚴(yán)重肝腎功能不全者。（5）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂者。（6）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

1.4 分組

將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組13例。兩組在性別比率、年齡分布、GCS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組給予托拉塞米（Torasemide，商品名：特蘇尼；南京新港醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號(hào)20040702）20 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 mL靜脈推注，每8小時(shí)1次，7 d后改為12 h 1次；同時(shí)給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次，7 d后改為12 h 1次，然后逐漸減量。對(duì)照組給予呋塞米20 mg，每8小時(shí)1次，靜脈推注，20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次，7 d后改為12 h 1次，然后逐漸減量。

1.6 觀察指標(biāo)

療程中取靜脈血，送檢肝腎功能、電解質(zhì)等；記錄每24小時(shí)液體出入量；每日或隔日腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓力；觀察有無(wú)心功能不全癥狀及體征；記錄患者平均住院日。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析方法使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電解質(zhì)紊亂

治療組2例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，對(duì)照組8例發(fā)生電解質(zhì)紊亂。計(jì)算Fisher確切為0.041，P<0.05，提示治療組與對(duì)照組之間的電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者電解質(zhì)紊亂情況（n）

2.2 兩組療程中24 h尿量變化

治療組及對(duì)照組于治療開(kāi)始首日尿量顯著增加，隨后維持在一基本穩(wěn)定的水平。在療程中各時(shí)間點(diǎn)，治療組24 h平均尿量均高于對(duì)照組。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組24 h尿量變化情況（±s，mL）

表2 兩組24 h尿量變化情況（±s，mL）

時(shí)間 治療組 對(duì)照組治療前第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天1 892±347 3 241±533 3 585±560 3 796±598 3 688±542 3 812±511 3 664±534 3 774±528 1 884±331 3 105±490 3 327±577 3 524±550 3 506±524 3 673±498 3 516±513 3 563±511

2.3 兩組腎功能情況

治療組與對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。

2.4 兩組療程中相同時(shí)間段腰椎穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓比較

于療程中給藥前、治療第1天、治療第3天、治療第5天及第7天使用托拉塞米/呋塞米2 h后腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓，具體見(jiàn)表3。以其平均顱內(nèi)壓繪制趨勢(shì)圖見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫的機(jī)制

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，局部血腦屏障破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外溢、聚集于腦細(xì)胞外間隙而形成血管性腦水腫，創(chuàng)傷后30 min開(kāi)始，48～72 h達(dá)高峰。隨著間質(zhì)水腫的進(jìn)展，腦細(xì)胞缺氧缺血，細(xì)胞內(nèi)ATP減少，Na+-K+-ATP酶排鈉障礙，水分大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫。因細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積而處于去極化狀態(tài)的腦細(xì)胞，興奮性增高，耗氧量增加，繼而加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高。臨床上如處理不當(dāng)可危及生命。后期蛛網(wǎng)膜下腔的殘存血液崩解，過(guò)氧化物作用于蛛網(wǎng)膜下腔的血管，導(dǎo)致持續(xù)血管痙攣，腦乏氧，之后廣泛腦水腫。如何控制tSAH后腦水腫是關(guān)系患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

表3 兩組相同時(shí)間段腰椎穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓情況（mm H2O）

3.2 傳統(tǒng)的脫水方案選擇及其與托拉塞米的比較

一直以來(lái)，20%甘露醇是臨床上控制腦水腫應(yīng)用較為廣泛的藥物，甘露醇為高滲性脫水劑，通過(guò)提高血漿滲透壓而起到脫水作用。但在血腦屏障破壞的腦組織處，甘露醇通過(guò)血管進(jìn)入病變腦組織，于病灶處形成濃度梯度，反而會(huì)加重腦組織水腫及影響后續(xù)甘露醇脫水效果，造成臨床上所見(jiàn)的反彈現(xiàn)象。同時(shí)，因其滲透性脫水的特性，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)使血容量迅速增加，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷較大；且長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用甘露醇較易導(dǎo)致腎功能障礙及電解質(zhì)紊亂。在腦血管痙攣發(fā)生后，腦水腫愈加嚴(yán)重。

臨床上在使用甘露醇的同時(shí)，多搭配使用利尿劑，使循環(huán)血量減少，組織水分逸出，并能使進(jìn)入腦組織的鈉鹽減少，從而減輕腦水腫[1-2]。國(guó)內(nèi)熊鵬舉等[3]報(bào)道應(yīng)用托拉塞米聯(lián)合甘露醇治療顱腦創(chuàng)傷后急性腦水腫，取得良好療效，明顯提高了治愈率，改善了預(yù)后。

托拉塞米是一新型的利尿脫水劑，為磺酰脲吡啶類(lèi)利尿藥，主要作用于腎小管髓袢升支，干擾腎小管細(xì)胞膜的載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制 Na+、K+、Cl-的重吸收，使管腔液 NaCl的濃度增加，腎髓質(zhì)間液的NaCl減少，滲透壓梯度降低，從而干擾尿的濃縮過(guò)程，使尿Na+、Cl-和水的排泄增加。托拉塞米10 mg相當(dāng)于20～40 mg呋塞米的作用，利尿作用較呋塞米更強(qiáng)[4-5]。

本研究顯示，治療組與對(duì)照組在療程相同時(shí)間點(diǎn)，治療組24 h尿量顯著多于對(duì)照組，且治療組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組。均提示托拉塞米良好的耐受性及其較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道稱(chēng)[2，6]，托拉塞米可平穩(wěn)降低血管神經(jīng)水腫，本研究中在治療的相同階段，治療組的顱內(nèi)壓降低情況亦優(yōu)于對(duì)照組，與報(bào)道相符。提示托拉塞米協(xié)同甘露醇對(duì)腦水腫的治療優(yōu)于呋塞米協(xié)同甘露醇[2-3，5-7]。

綜上所述，腦水腫是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后必然出現(xiàn)的病理生理過(guò)程。托拉塞米協(xié)同甘露醇，能有效控制腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓力，腎功能損害、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低，避免甘露醇的反彈現(xiàn)象，是臨床中控制腦水腫較為安全、有效的治療選擇。

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Clinical observation on efficacy of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage

FANG Xiangyang FU Yao LI Hongjuan
The Second Neurosurgery Department,China-Japan Friendship Hospital Affiliated Jilin University,Changchun 130031,China

Objective To observe the effect of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.Methods Twenty-six traumatic subarachnoid hemorrhage patients were randomly divided into two groups,given the same routine comprehensive treatment at the same time,the treatment group was given torasemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,control group given furosemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,two groups were interval 6 h to medicine,7 d after gradually decrement.Lumbar puncture measurement before and after drug intracranial pressure changed situation,extraction venous blood cleared electrolyte,and 24 h urine output was recorded.Results In the same time period of treatment,the treatment group was obviously lower compared the control group to reduce intracranial pressure,24 h urine significantly more than control group;The treatment group electrolyte disorder rate lower than those of the control group.Conclusion Torasemide has a good synergistic effect with mannitol in cure of cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.

Torasemide;Furosemide;Cerebral edema;Traumatic subarachnoid hemorrhage

R743.35

A

1674-4721（2012）11（c）-0027-03

房向陽(yáng)（1971-），男，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師。

2012-06-27 本文編輯：林利利）