基層醫院獲得性急性腎損傷的臨床分析

華 偉

湖南省會同縣人民醫院腎內科，湖南會同 418300

基層醫院獲得性急性腎損傷的臨床分析

華 偉

湖南省會同縣人民醫院腎內科，湖南會同 418300

目的 探討分析基層醫院獲得性急性腎損傷（HA-AKI）的相關原因。 方法 收集本院2008年1月～2012年1月各科HA-AKI患者63例，對患者的發病原因、治療和轉歸，以及預后情況進行回顧性研究。結果HA-AKI主要致病的原因有藥物、感染、手術及腎前性低灌注，老年人、基礎病較多及重癥患者多發。結論 HA-AKI多見，死亡率高，尤其是年老患者及重癥患者，早期診斷和治療，可改善患者腎功能，降低死亡率，對于提升患者的生存質量意義較大。

獲得性急性腎損傷；死亡率；相關因素；臨床分析

HA-AKI又叫醫院獲得性急性腎損傷，隨著醫療技術的發展，各種檢查、治療手段的應用和藥物的使用，醫院獲得性急性腎損傷 （hospital-acquired acute kidney injury，HA-AKI）的發生率逐年上升，在臨床屬于在很多科室較為常見的急性腎損傷之一。確診急性腎損傷的標準是依據2005年國際專家討論結果，確診的標準是：腎臟的功能在2 d內逐漸減退，表現為血肌酐上升大于26.4 mmol/L（0.3 mg/dL），或比以前的水平高出一半以上；或尿量減少小于0.5 mL/（kg·h）持續超過6 h[1]。回顧性分析本院2008年1月～2012年1月各科HA-AKI患者63例，總結分析患者的發病原因、治療和轉歸，以及預后情況，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者全部符合HA-AKI的確診標準。其中，男性33例，女性30例，平均年齡（45.0±14.6）歲。不同年齡段HA-AKI患者所占比例：大于 60歲 28例，41～60歲 30例，20～40歲5例。基礎病有腦血栓、糖尿病、MODS、感染性疾病、心力衰竭、惡性腫瘤等。

1.2 入選標準

由醫源性因素引起的急性腎損傷，如腎低灌注、藥物、手術、感染等影響。患者入院時血肌酐水平正常，入院采取治療后血肌酐升高，表現為血肌酐大于26.4 mmol/L（0.3 mg/dL），或肌酐較基礎值升高>50%；或尿量減少小于0.5mL/（kg·h），并且持續時間超過6 h。

1.3 方法

對患者的臨床資料包括年齡、性別、HA-AKI的原因，及治療和轉歸，以及預后情況進行回顧性研究。

1.4 統計學處理

計數資料采取絕對倒數及百分數表示。

2 結果

HA-AKI的原因、例數、死亡率見表1。

表1 63例患者HA-AKI原因及死亡率情況

2.1 誘發HA-AKI的危險因素分析

從統計結果表1可分析得知，HA-AKI的主要致病因素為藥物（包括抗生素、造影劑、脫水劑等，占46.03%），第二位為手術所致，共14例，占22.22%，嚴重感染和腎前性低灌注分別占19.05%和12.70%，死亡14例，占22.22%，死亡病例以老年患者和重癥患者為主，63例患者ICU 31例，占49.21%。

2.2 治療及預后分析

根據患者HA-AKI的誘因積極采取相應的控制措施，如對感染患者積極控制感染、對血容量不足的患者進行糾正、停止或減少具有腎損害藥物的使用、對發生水電解質酸堿度失衡的進行糾正、對腎后的梗阻進行解除、積極診療原發病，有指征者通過激素或者免疫的抑制劑的應用對癥支持診療[2]。其中，20例患者進行血液凈化診療，單純進行血液透析有15例（HD），通過腎臟的替代診療（CRRT）聯合HD有5例。通過治療臨床上得到控制或有效共36例，有效率為57.14%，36例患者的腎功能已經恢復到正常水平或者下降至病前水平，透析診療停止；無效13例，占20.63%，需要繼續透析診療；死亡14例，死亡率為22.22%。

3 討論

腎臟是人體主要的代謝和排泄器官，近年來由于各種抗生素及其他藥物制劑的廣泛應用或濫用，造成藥物性腎損傷日益增多，據文獻報道比例高達20%～40%。HA-AKI作為臨床上常見的急癥，涉及很多科室，誘因很多。在國外的文獻資料中HA-AKI發病率占急性腎衰竭的發病率的1/3[3]。國內對這項研究目前還有很大不足。資料中顯示，慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病以及高血壓腎病是HA-AKI的一般基礎疾病。HA-AKI的危險因素一般是嚴重的感染或者使用腎毒性藥物以及腎前性低灌注和手術等。

HA-AKI易感因素主要包括：（1）藥物性腎損傷，如抗生素、造影劑、化療藥物的使用均可引起腎臟的損傷，藥物性HA-AKI的機制有直接腎毒性、免疫炎性反應、梗阻性、滲透壓性以及存在誘發加重因素[4]。（2）手術后引起的HA-AKI，術后HA-AKI一般是由多數因素造成的，如組織損傷釋放肌紅蛋白和其他毒素、低血容量等；由于全身麻醉導致肺血容量增加，肺血管中儲存大量液體使肺順應性下降；心排血量隨之降低，腎血流動力學改變；體溫的降低致使血管收縮，微血栓形成、腎臟皮、髓質水腫，腎小管細胞壞死，以及術后并發感染、敗血癥等造成GFR下降[5]，從而引起急性腎損傷。（3）腎前性低灌注造成HA-AKI，患者腎臟的灌注發生減少，體液丟失，導致發生的原因有很多種，比如腹瀉、嘔吐，以及失血、出汗、使用利尿劑脫水，此外低蛋白血癥和心功能不全等原因同樣會造成循環血量的不足[6]。（4）感染引起HA-AKI，當人體發生感染時，造成GFR下降，同時由于體溫升高，外周血管擴張，失水明顯增加，導致有效血容量降低，急性缺血及GFR下降可導致腎小管的上皮細胞發生腫脹、變性或壞死，腎素的活性因血容量的不足被激活，腎小動脈開始嚴重收縮，腎缺血加重，氮質血癥轉變為腎小管壞死，形成急性腎損傷，此外，感染本身也將導致變態反應性的急性間質性腎炎。

綜上所述，藥物、感染、手術及腎前性低灌注是誘發HAAKI的主要因素。隨著醫療的干預手段不斷地復雜化，需要特別注意使用腎毒性藥物不斷增加誘發HA-AKI的發生率[7]。總之，不斷地提高認識HA-AKI，早期診斷和治療，可改善患者腎功能，降低死亡率。

[1]周奕菁，徐宏.慢性腎臟病基礎上的急性腎損傷相關因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2008，10（1）：263-264.

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[3]諶衛，張懿，袁莉，等.p18-（INK4C）基因敲除加重順鉑誘導的小鼠急性腎損傷[J].上海醫學，2009，8（3）：423-424.

[4]戴暉.47例老年慢性腎臟病合并急性腎損傷相關因素的分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2010，13（6）：186-187.

[5]Maccariello E，Soares M，Valente C.RIFLE classifiaction in patients with acute kidney injury in need of renal replacement therapy[J].Intensive Care Medicine，2007，4（12）：856-857.

[6]周詠紅，王芳芳，溫黎青.醫院獲得性急性腎衰竭的臨床特點分析[J].中外醫學研究，2012，10（19）：129.

[7]呂世進，王錦權.醫院獲得性急性腎損傷的致病因素研究進展[J].中國急救醫學，2010，30（4）：263-264.

Clinical analysis of basic-level hospital-acquired acute kidney injury

HUA Wei
The People′s Hospital of Huitong County of Hu′nan Province,Huitong 418300,China

Objective To analyze related reasons of hospital acquired acute renal injury(HA-AKI).Methods Collected 63 cases of patients under the HA-AKI in our hospital from January 2008 to January,the patients of the cause of the diseases,as well as the treatment and outcome,and prognosis were retrospectively studied.Results HA-AKI main pathogenic causes a drug,infection,surgery and renal former sex hypoperfusion,the elderly,basic disease more and severe patients were mostly.Conclusion HA-AKI common,high mortality,especially in elderly patients and patients with severe,early diagnosis and treatment can improve patients′kidney function,reduce mortality.Great significance for enhancing the quality of patient survival.

Acquired acute kidney injury;Mortality;Related factors;Clinical analysis

R692

B

1674-4721（2012）11（c）-0185-02

2012-07-26 本文編輯：林利利）