后循環缺血性眩暈急性發作期的中醫證候類型初探*

鄢澤然 劉金民 王 爍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

眩暈是患者自覺平衡功能失調的一種癥狀，不僅發病率高，而且伴隨癥狀和體征形式多樣，病因復雜，涵蓋臨床多個學科［1-2］。腦血管病變是導致眩暈的一類主要因素，其中以后循環的短暫性腦缺血發作和后循環梗死為常見。此類眩暈可能觸發腦血管意外事件，故應重視這類病因的篩查和治療。臨床中借助中醫黑箱理論和整體辨證論治思想的優勢，在后循環缺血性眩暈急性發作期盡早開展中醫藥的干預、盡快緩解患者的各種癥狀成為中醫在臨床急癥應用中的一個挑戰。為了更好地指導臨床辨治方案的研究，筆者應用聚類分析和因子分析的方法對后循環缺血性眩暈急性發作期的中醫證候類型進行了初步的觀察。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2011年3月在北京中醫藥大學東方醫院急診內科和神經內科專家門診就診的后循環缺血性眩暈急性發作的患者226例。其中男性患者77例，女性患者149例；年齡50～76歲。

1.2 病例選擇 伴隨神經功能缺失的后循環缺血性眩暈診斷標準參考《中國后循環缺血的專家共識》［3］和《中國腦血管病防治指南》［4］中提出的診斷短暫性腦缺血發作意見擬定。未見神經功能缺失的后循環缺血性眩暈診斷標準參考吳子明等［5］提出的后循環缺血單發性眩暈的診斷方法擬定。眩暈的中醫診斷標準參照1993年中華人民共和國衛生部制訂發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中有關眩暈的中醫診斷標準擬定。凡眩暈癥狀發作劇烈，就診時未經任何治療，或經治療后癥狀好轉不明顯者，屬于急性發作期。病例納入符合上述后循環缺血的診斷標準；符合上述眩暈的中醫診斷標準；符合急性發作期的判斷標準；年齡18周歲以上，性別不限；患者或家屬知情同意。凡符合上述5項標準者，即可納入。病例排除：經檢查證實由腦出血、顱內占位性病變、腦外傷，外周前庭疾患如梅尼埃病、良性陣發性位置性眩暈，耳毒性藥物中毒、偏頭痛性眩暈、眩暈性癲癇、或其他眼、耳、脊髓病變所致的眩暈；合并有心血管、肝、腎、造血和內分泌等系統嚴重原發性疾病者；有意識障礙、精神疾病、癡呆或失語等不能配合調查者。凡有上述標準之一者，即予排除。

1.3 調查方法 參考 《中醫臨床診療術語·證候部分》［7］和《中醫診斷學》［8］涉及的癥狀及體征，制訂《中醫四診信息表》，收集納入病例的中醫四診信息。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。采用聚類分析和因子分析的方法，對后循環缺血性眩暈急性發作期的四診信息進行歸類、降維處理。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 癥狀頻數分布表 對收集到的癥狀、舌象、脈象進行頻數統計，初步選出分布頻率在20%以上的50個癥狀。因視一成二、肢體偏廢、語言謇澀、黑矇與后循環缺血性眩暈的關系較密切，故將這4個癥狀一并納入分析（見表1）。

表1 癥狀頻數分布表

2.2 聚類分析結果 對上述54個變量采用R型聚類分析中Hierarchical-Cluster方法進行2～15類的聚類分析，聚類方法為組間平均連鎖法，測量間距采用相關系數法。從所得的結果來看，聚為10類使信息分散性較好，專業解釋較符合臨床實際。結合專家意見并參考《中醫臨床診療術語·證候部分》［7］、《中醫診斷學》［8］、《中醫證候辨治軌范》［9］、《中醫證候規范》［10］進行證類命名。因為是探索性分析，故將結果暫稱為類證候。10類證型分別命名為：類氣虛濕阻證，類肝陰虛證，類肝陽化風證，類風痰證兼脾虛濕盛，類痰熱上擾證，類風痰阻絡證兼瘀血，類肝郁痰熱證，類熱證，類肝陰虛證兼血虛，類脾氣虛證。各證類所含的變量如下所示。類氣虛濕阻證：惡心、脈細、脈沉、語聲低微、嘔吐食物；類肝陰虛證：口干、口苦、形體肥胖、渴欲飲熱、少苔、聽力減退；類肝陽化風證：眩暈欲仆、視一成二；類風痰證兼脾虛濕盛：神疲乏力、苔膩、目不欲開、脈弦、健忘、舌胖大、唇色暗、項強、冷汗淋漓、脈浮、畏寒、懶言、頭重、四末不溫、舌尖紅、步履不正；類痰熱上擾證：苔薄、脈滑、苔黃、苔厚；類風痰阻絡證兼瘀血：苔白、咽干、舌淡、舌暗、肢體麻木；類肝郁痰熱證：急躁易怒、失眠、心悸、多夢、頭脹、胸悶；類熱證：舌干、舌紅；類肝陰虛證兼血虛：大便干燥、無汗、夜尿頻多、肢體偏廢、言語謇澀、黑矇；類脾氣虛證：邊有齒痕、舌淡紅。

2.3 探索性因子分析結果 為滿足因子分析變量與樣本量之比應接近1∶5～10的要求，選取頻率大于20%的前45個變量進入因子分析。KMO統計量的值為0.540，Bartlett’s球形檢驗伴隨概率值 P＜0.01，滿足進行因子分析的條件。抽取共因子采用主成分分析法，指定以分析變量的相關矩陣為提取因子的依據，提取特征根值大于1、累積貢獻率≥70%的因子作為共因子，結合碎石圖和聚類分析的結果，考慮提取出8個共因子的專業解釋較有臨床意義。結合經方差最大旋轉后的因子載荷矩陣，選取因子載荷絕對值≥0.3的變量作為共因子的成分。比較共因子中各成分的載荷大小，將8個共因子分別命名為：類氣虛證；類肝陰虛證；類熱證；類風痰證；類氣血兩虛證；類脾虛濕困證；類肝郁化火證；類肝郁痰熱證。共因子成分如表2所示（根據因子成分的載荷大小排序）。

3 討 論

對比聚類分析和因子分析的結果，取二者結果中證類成分相近的6個證類作為后循環缺血性眩暈急性發作期的常見證候類型。分別命名為類風痰證、類熱證、類肝郁痰熱證、類肝陰虛證、類氣虛證、類脾虛濕阻證。

《內經》中論述眩暈發病涉及外風致眩、虛損致眩、肝風致眩等學說；漢代張仲景認為痰飲是導致眩暈的重要病理因素。唐宋時期的醫家多從風邪（包括內風和外風）論治眩暈。金元時期醫家劉完素主張眩暈從風火進行論治。同時期醫家朱丹溪力倡“無痰不作眩”。明朝醫家張景岳強調“無虛不作眩”。清代醫家虞摶提出外傷后瘀血留腦而致眩。致此，歷代醫家對眩暈病因證治的論述漸臻完備。

表2 共因子的成分與類證命名

當代醫家對眩暈病性的認識以虛實夾雜為主，虛性病因多見于肝、腎虧虛，證型有肝腎陰虛、腎精不足、肝風內動、氣血虧虛等；實性病因以內風、痰濕、瘀血為主，證型有肝陽上亢、痰濕中阻、瘀血阻竅等。論治多以補益肝腎為本，祛邪為標。后循環缺血性眩暈屬于中醫眩暈的范疇，其證類分型構建于眩暈病因病機的框架之上，因此后循環缺血性眩暈急性發作的證類分型同經典的眩暈證型［11］有相似的地方，如本研究中的類熱證、類肝郁痰熱證與經典的肝陽上亢證，氣虛證與氣血虧虛證，脾虛濕困證與痰濕中阻證等均有相似的地方。但后循環缺血性眩暈的發病有自己的特點，如發作時實性病因較虛性病因突出，實性病因以外風和內風并重，風、痰、熱搏結為主，瘀血病因為次；虛性病證以脾虛、氣虛為主，肝、腎虧虛為輔。根據上述證類分型結果，可以初步推斷后循環缺血性眩暈急性發作時的病因病機以脾虛或氣虛為本，外風、內風、痰、熱為標。治療當以健脾、祛風、化痰為主。提示我們在臨床應用經典辨證論治方案的同時，還應當結合“辨病”而論治，做到病證結合，在經典方案的基礎上衍生出適宜于各類疾病特征的證治分類，這樣才能更好地發揮中醫個體化診療的優勢。本研究對后循環缺血性眩暈的證類僅進行初步的探索，結論還應經臨床實踐進一步的驗證。

［1］張洪慶，林琤，郎軍添，等.國內眩暈研究的文獻計量學分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（9）：462-465.

［2］關秀萍.國人眩暈癥的病因及治療綜合分析［J］.中國實用內科雜志，2005，25（8）：755-756.

［3］中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識［J］.中華內科雜志，2006，45（9）：786-787.

［4］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007：41－48.

［5］吳子明，張素珍，劉興健，等.后循環缺血單發性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（16）：721-723.

［6］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1993：24.

［7］國家技術監督局.中醫臨床診療術語·證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997：1，2，8，10，13－15，23－24，29－32，43.

［8］季紹良，成肇智.中醫診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：122，125，126，130，135－138，146，148，156，161.

［9］冷方南.中醫證候辨治規范［M］.北京：人民衛生出版社，1989：9，15，22，25，27，36，54－62，65，70，82－85，102，164.

［10］鄧鐵濤.中醫證候規范［M］.廣州：廣東人民出版社，1990：12，31，51，125，145，176－186.

［11］周仲英.中醫內科學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社.2007：300－301.