內和外下法治療肝性胸水30例

陳澤云 雷正榮

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550000；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

無胸腔疾病之肝硬化失償期患者合并單側或雙側胸腔積液稱之為肝性胸水，為肝硬化失代償期的晚期并發癥之一，病情重，預后差，治療棘手。筆者采用內和外下法治療肝性胸水，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取重慶市中醫院2010年9月至2011年11月住院患者60例，診斷符合《內科疾病診斷標準》［1］中相關標準：明確診斷為肝硬化［2］失代償期伴有胸腔積液；無引起胸腔積液的其他原因；胸腔積液為漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔積液略高。隨機分為治療組與對照組各30例。治療組男性25例，女性5例；平均（57.97±12.37）歲；胸水大量 11例，中量 16例，少量3例；胸水右側23例，雙側7例；肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化3例，其他3例；Child-Pugh（標準出處）分級為B級8例，C級22例。對照組男性23例，女性7例；平均（59.80±11.58）歲；胸水大量 13例，中量13例，少量4例；胸水右側 20例，雙側9例，左側1例；肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化1例，其他2例；Child-Pugh分級為B級5例，C級25例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）

1.2 治療方法 對照組予對癥支持、利尿、護肝治療，HBVDNA陽性患者，根據2008年新版的《亞太肝病學會慢性乙型肝炎管理指南》［3］予抗病毒治療。治療組加服小柴胡湯加味湯劑：柴胡 10 g，黃芩 10 g，黨參 15 g，法半夏 10 g，炙甘草 6 g，生姜10 g，大棗 10 g，枳殼 10 g，旋覆花 6 g，葶藶子 10 g。濕熱證加茵陳蒿10 g，郁金15 g；寒濕證加蒼術15 g，茯苓30 g；氣陰兩虛證加太子參10 g，北沙參15 g；氣滯血瘀證加丹參20 g，川芎10 g。每日1劑，水煎分服。外敷消懸散（自擬名）：大戟2份，甘遂2份，芫花2份，白芥子2份，巴豆1份（去殼不去油），廣木香1份。上藥為細末，用時以醋調濕，敷于水分穴及患側期門穴，敷藥直徑3 cm，厚5～6 mm，外隔以塑料薄膜后覆蓋紗布，并以膠布固定，每日8：00敷藥，8 h后去除，每日1次。如果出現敷藥部位皮膚紅腫，給予33%硫酸鎂濕熱敷，紅腫消失后再使用外敷藥，有嚴重的皮膚副反應者為撤出病例。治療中，記錄每日尿量，每周復查一次胸水B超，治療前后檢測肝功能及凝血酶原時間（PT），胸水完全消退則觀察結束，最長觀察6周。

1.3 療效標準［4-5］臨床治愈：B超檢查胸水消失，與胸水相關癥狀消失，肝功能基本恢復正常。顯效：B超檢查胸水深度減少＞70%，與胸水相關癥狀明顯好轉，肝功能改善＞70%。好轉：B超檢查胸水深度下降＞50%，或雙側者一側消失，與胸水相關癥狀改善，肝功能改善＞50%。無效：未達到以上標準者。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用（）表示，采用 t檢驗、χ2檢驗及 Mann-Whitney U 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。結果示治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組胸水完全消退人數比較 見表2。結果示治療組3周全消率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胸水完全消退人數比較（n）

2.3 兩組治療各階段尿量比較 見表3。結果示治療組各階段尿量均多于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療各階段尿量比較（mL，）

表3 兩組治療各階段尿量比較（mL，）

組別 n 第2周治療組30 1853.86±154.50△對照組30 1658.07±68.29治療前 第1周795.00±201.87 1841.27±151.18△760.00±192.26 1688.63±82.28第3周 第4周 第5周 第6周1786.46±139.85△ 1737.12±127.41△ 1674.93±41.00△ 1667.57±42.55△1598.66±84.18 1560.08±73.84 1509.29±74.52 1472.41±81.88

2.4 兩組治療前后肝功能及PT比較 見表4。結果示兩組治療后各項指標均明顯改善 （P＜0.05或0.01）；治療組TBIL及ALB改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肝功能及PT比較（）

表4 兩組治療前后肝功能及PT比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別TBIL（μmol/L） AST（U/L） PT（s）ALB（g/L） ALT（U/L）治療組治療前（n=30）治療后對照組治療前66.09±45.27 11.7±100.31 9.0±2.0 26.44±28.08**△ 35.8±20.5** 17.9±2.3*76.48±41.41 16.4±84.61 9.4±1.6 28.53±2.92 103.6±45.31 32.23±1.70*△ 39.8±11.3**28.97±2.61 120.3±53.21（n=30）治療后43.65±44.99*33.3±16.5** 18.1±1.6*31.27±1.55*40.8±15.8**

3 討 論

肝性胸水的發生機制尚未完全闡明，治療方法雖多，但都有明顯的副作用、并發癥或禁忌癥，最終需要肝移植才能得到根本的解決，而肝移植也面臨肝源短缺，后期治療費用高等諸多臨床問題。

本病屬中醫學“鼓脹”并發“懸飲”。肝性胸水常發生于肝硬化腹水之后，既有腹部脹滿膨大，狀如蛙腹，按之如囊裹水之“水鼓”表現，又有咳唾引痛，呼吸困難等“懸飲”飲停胸脅之證候，水飲為患已經成為其臨床病變的焦點，但其因則為慢性肝病所致的肝脾腎三臟虛損，是為“至虛有盛候”也。此時虛實互見，寒熱夾雜，本虛標實，氣滯、血瘀、水裹混為一體，氣虛、血虛、陽虛、陰虛相繼出現，攻之則虛不能受，補之則賊邪反害，壅滯更甚，治療頗為矛盾。筆者認為，肝失疏泄和脾失健運是懸飲之本，而和法具有廣泛的和解、調和、和順作用，既非蠻補，又非專攻，恰和“勿伐天和”之要旨。使用和法能夠針對“鼓脹”病進行治療，但畢竟此時水飲為患之標癥也急，所以在和解的同時必須要有力地治水。故逐水之法為最為有效，但對“鼓脹”并發“懸飲”之人，不可祛邪而更傷正，如將攻逐水飲之藥外用，則能很好地解決這一問題，既達到了逐水之功，又不致更傷正氣。和法針對病變的中心環節，下法針對臨床病變焦點，所以，內和外下法為“鼓脹”并發“懸飲”階段治療的不二之法。和法之代表方劑首推小柴胡湯，其和解少陽樞機，善治各種變化多端、病情復雜之癥，前人有“少陽為樞”之喻，轉樞正常則邪易去而正易復。細審本病病機為表里失和、營衛不諧、脾胃失調、肝膽不利、肺氣失宣、胸陽不暢、陰陽失衡、氣血不調等，即三焦不暢，樞機不運。故以小柴胡湯和解樞機，促進肝之疏泄，脾之健運；旋覆花降氣行水化痰，善祛水飲之邪，葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，取其“導水必自高源”之意，枳殼行氣寬胸。吳師機說：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”故外用攻逐水飲方消懸散仍以十棗湯為基礎組方，用其符合“中滿者瀉之于內”，“大小不利治其標”等經訓，但恐口服傷正，故外用貼敷水分、期門使其緩慢吸收，并通過穴位刺激而發揮逐水，通利二便作用。期門為肝經之募穴，是臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，其既有治療相關臟腑疾病（鼓脹）的功能，又有治療局部疾病（懸飲）的近治作用；水分穴為任脈之穴，善治全身水液輸布異常的疾病。

本觀察表明，內和外下法治療肝性胸水較單純應用西藥有更好的臨床療效，胸水消退時間更短。值得進一步研究。

［1］貝政平.內科疾病診斷標準［M］.北京：科學出版社，2001：338.

［2］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000：324-329.

［3］任紅.亞太肝病學會慢性乙型肝炎管理指南（2008年版）解讀［J］.中華肝臟病雜志，2008，16（4）：243-246.

［4］中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.肝硬化中西醫結合診療方案［J］.中國中西醫結合雜志，2004，24（10）：869-871.

［5］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：670.