某三級甲等醫院2009－2011年心臟起搏器植入術圍術期預防用抗菌藥物分析

朱 華，許建國，邵建屏，李賢文

（揚州市蘇北人民醫院，江蘇揚州 225001）

某三級甲等醫院2009－2011年心臟起搏器植入術圍術期預防用抗菌藥物分析

朱 華＊，許建國#，邵建屏，李賢文

（揚州市蘇北人民醫院，江蘇揚州 225001）

目的：了解某三級甲等醫院心臟起搏器植入術圍術期預防用抗菌藥物情況。方法：采用回顧性調查方法，對該院2009－2011年372例行心臟起搏器植入術的患者病歷資料進行調查分析。結果：心臟起搏器植入術患者圍術期預防用抗菌藥物應用率為80.1%，共涉及6大類20個品種，多為單一用藥，以注射用五水頭孢唑林鈉應用率最高（達32.4%），給藥途徑均為靜脈滴注。結論：該院心臟起搏器植入術圍術期預防用抗菌藥物不合理情況構成比呈逐年下降趨勢。近年在該院一系列促進抗菌藥物規范化使用的干預措施下，抗菌藥物預防應用逐步規范，但離衛生部的要求還有一定差距。今后還需采取更為有效的干預措施，規范臨床醫師用藥行為，提高圍術期預防用抗菌藥物的合理性。

心臟起搏器植入術；預防應用；抗菌藥物；調查分析

心臟起搏器植入術屬于Ⅰ類無菌手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）等規定，Ⅰ類切口手術一般不需預防用藥，如果確需應用需嚴格掌握適應證、品種選擇、用藥起始與持續時間[1]。心臟起搏器植入術由于涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果，因此可考慮預防用藥，給藥方法需按照《指導原則》有關規定[1]。目前，我國心臟起搏器植入術預防用藥不合理和濫用現象依舊十分嚴重，既造成衛生資源浪費，又導致心臟起搏器植入患者發生細菌耐藥和藥品不良反應等嚴重問題。本文擬調查某三級甲等醫院372例心臟起搏器植入術患者圍術期預防用抗菌藥物情況，為臨床合理應用和管理預防用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三級甲等醫院2009－2011年出院的心臟起搏器植入術患者病歷，共434份。納入術前體溫、血象正常，無感染的病例。排除感染病例62例。最終入選病例372例，其中2009年127例、2010年117例、2011年128例。

1.2 統計方法

采用回顧性調查方法，查閱患者病歷，收集患者的一般信息（姓名、性別、年齡）、手術信息（手術時間、住院時間）、抗菌藥物應用信息（有無用藥指征、藥品名稱、規格、用法、用量、用藥時機、用藥療程、聯合用藥情況），對數據進行匯總，逐年分析預防用抗菌藥物情況。

1.3 合理性評價標準[2]

參照《指導原則》和“38號文件”有關規定，并結合醫院臨床實際情況，選取適應證、藥物選擇、給藥途徑、給藥時機、用藥時間、用法、用量、聯合用藥等指標，制定了心臟起搏器植入術圍術期預防用抗菌藥物合理性評價標準，以便判斷預防用藥的合理性，具體見表1。

2 結果

2.1 患者一般情況

372例心臟起搏器植入術患者中，男性201例，女性171例，年齡最大91歲，最小26歲，平均68.1歲?；颊咝g前體溫、血象正常，無感染。

表1 心臟起搏器植入術患者圍術期預防用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1 Evaluation criterion for the rationality of perioperative prophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

2.2 適應證

372例患者中，術前有298例預防用藥，占80.1%，其中2009年90例（70.9%）、2010年83例（70.9%）、2011年125例（97.7%）。術后有370例預防用藥，占99.5%，其中2009年127例（100%）、2010年117例（100%）、2011年126例（98.4%）。以上病例均伴有感染高危因素，有明確的預防用藥指征。

2.3 抗菌藥物應用品種

372例患者應用的抗菌藥物涉及6大類20個品種，因部分患者在治療中更換或聯用其他藥，故總用藥達414例次，其中142例次選藥合理（141例選用第1代頭孢菌素，應用率最高的為五水頭孢唑林鈉，達32.4%；1例β-內酰胺類過敏者改用克林霉素），272例次為選藥不當，具體見表2。

表2 心臟起搏器植入術患者預防用抗菌藥物品種Tab 2 Typesof perioperativeprophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

2.4 抗菌藥物給藥途徑及用法用量

給藥途徑均為靜脈滴注。根據藥品說明書，有219例次明顯高于藥品說明書的最大劑量，主要為頭孢菌素類藥，其中2009年71例次、2010年51例次、2011年97例次。有7例次低于藥品說明書的最小劑量，其中2009年2例次、2010年1例次、2011年4例次。超過藥品說明書推薦給藥次數的有3例次，其中2009年1例次、2011年2例次。低于藥品說明書推薦給藥次數的有191例次，其中2009年106例次、2010年63例次、2011年22例次。

2.5 用藥時機

372例患者中，有298例術前預防用藥，術前用藥＞2 h的有60例（20.1%），其中2009年19例（21.1%）、2010年17例（20.5%）、2011年24例（19.2%）。手術時間≥3 h的有31例，均未追加用藥，其中2009年6例、2010年13例、2011年12例。術后預防用藥時間＞48 h的有339例（91.6%），其中2009年116例（91.3%）、2010年113例（96.6%）、2011年110例（87.3%）。

2.6 聯合用藥及用藥療程

372例患者圍術期大多應用了抗菌藥物，多采用單一用藥。二聯用藥共5例，為頭孢唑林鈉+依替米星、頭孢西丁+阿奇霉素、頭孢西丁+阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林鈉+青霉素G、美洛西林+克林霉素各1例。具體見表3。

表3 心臟起搏器植入術患者抗菌藥物聯合用藥及用藥時間Tab 3 Combined application of antibacterials for cardiac pacemaker implantation and itsduration

2.7 不合理用藥情況

根據表1合理性評價標準，統計372例手術患者不合理用藥情況，具體見表4。

表4 心臟起搏器植入術患者預防用抗菌藥物不合理情況Tab 4 Unreasonable state of perioperative prophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

3 分析與討論

3.1 預防用抗菌藥物的合理性

3.1.1 用藥指征。心臟起搏器植入術屬于Ⅰ類無菌手術，一般不預防用藥；但由于涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果，因此可預防性給予適當的抗菌藥物。本次調查中，預防用抗菌藥物均符合以上用藥指征。

3.1.2 預防用抗菌藥物品種選擇。理想的圍術期抗菌藥物應具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度持續時間長、副作用少且經濟等特點[3]。心臟起搏器植入術感染最常見的病原菌是皮膚細菌，其中85%為葡萄球菌感染，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌如表皮葡萄球菌，所以在抗菌藥物的應用種類方面，應以第1代頭孢菌素為主[1]。由表2可見，本次調查中應用的抗菌藥物涉及6大類20個品種，2009年以青霉素類為主，2010年以第1、2代頭孢菌素為主，2011年以第1代頭孢菌素為主。選藥品種逐年趨于合理。

3.1.3 給藥途徑及用法用量。本次調查中，給藥途徑均為靜脈滴注，用藥合理。調查中發現，存在較嚴重的用法用量不合理現象。如五水頭孢唑林鈉，根據說明書用于預防外科手術術后感染時，一般為術前0.5～1 h肌肉注射或靜脈給藥1 g，手術時間超過6 h者于術中加用0.5～1 g，術后每6～8 h加用0.5～1 g，術后24 h停藥；阿莫西林/克拉維酸鉀的成人用量為每次1.2 g，每日3～4次。本次調查中，134例次應用五水頭孢唑林鈉均為每次1.5～2 g，每日1次；81例次應用阿莫西林/克拉維酸鉀均為每次2.4～3.6 g，每日1～2次。

3.1.4 用藥時機。有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4 h內，在整個手術期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。過早用藥，藥物會被機體代謝，血藥濃度會降低，將難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥；而術后才給藥，由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果。術后長時間應用抗菌藥物并不能降低手術部位的感染率，反而可能引起菌群失調、二重感染及出現藥品不良反應和增加細菌耐藥性的可能[4]，造成醫療資源浪費，增加患者的經濟負擔。本次調查中，術前用藥＞2 h的有60例（20.1%）。手術時間≥3 h的有31例，均未追加用藥。術后預防用藥時間＞48 h的有339例（91.6%）。用藥時機及療程存在不合理現象，尤以術中、術后較為嚴重，但已逐年有所改善。

3.1.5 抗菌藥物聯用情況。聯合用藥的目的是發揮藥物的協同作用，提高療效，減少不良反應，并延緩或減少耐藥菌株的出現。對于Ⅰ類切口手術，原則上無需聯合用藥，隨意聯用不僅會導致抗菌療效降低和產生不良反應，還易增加細菌耐藥性和造成衛生資源浪費，甚至發生藥源性疾病。

心臟起搏器植入術可能的感染菌為金黃色葡萄球菌。頭孢唑林為第1代頭孢菌素，對革蘭陽性（G+）菌作用較強，對革蘭陰性（G－）菌的作用較弱；依替米星對各種需氧G－桿菌等有強大的抗菌作用。頭孢西丁為第2代頭孢菌素，對G+菌作用略遜于第1代頭孢菌素，對G－菌有明顯的作用。阿奇霉素對G+菌、G－菌都有抗菌作用。阿莫西林/克拉維酸鉀對G+菌、G－菌均有抗菌作用，且耐酶?？肆置顾貙Ω黝悈捬蹙袕姶蟮目咕饔肹5]。本次調查的5例患者均為無指征聯合用藥。

3.2 抗菌藥物的整治

該院近年來一直高度重視臨床合理用藥的管理，特別是2011年根據“衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的要求，以規范抗菌藥物臨床合理使用為重點，通過實施以下干預措施，有效提高了臨床抗菌藥物合理應用的水平，確保了醫療質量和醫療安全。

3.2.1 加強培訓，強化合理應用抗菌藥物意識。醫院領導利用各種會議，反復宣講加強藥事管理、規范合理用藥、降低患者平均醫藥費用的意義。抗菌藥物應用只是預防手術感染的綜合措施之一，完善的術前準備、嚴格的無菌控制和規范、準確的手術操作及術后護理更為重要。該院每年均邀請臨床藥學專家來院進行合理用藥管理規范和相關知識的講座，還將每年的2月份定為“合理用藥宣傳月”，分場次對各級醫務人員進行“抗菌藥物臨床合理應用”、“加強耐藥菌監測，送好標本選對藥”等專題講座。還組織全院“合理用藥”知識競賽，通過大獎賽的形式把“合理用藥宣傳月”活動推向高潮。

3.2.2 結合醫院實際，制定了一系列相關規定，規范醫師用藥行為。根據《指導原則》、《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范》等要求，制定并下發了醫院《合理用藥的管理規定》、《合理用藥的考核規定》，明確抗菌藥物聯用、圍術期預防用藥，還制定和下發了《各?？平盟幬飼盒幸幎ā?。另外，還選擇占各科大多數患者的常見病種，制訂臨床路徑和用藥方案；利用醫院信息系統，對抗菌藥物實行分級管理。

3.2.3 各臨床醫技科室做好相關保障工作。藥劑科定期分析評價醫院藥品不良反應與藥害事件監測和報告情況，為抗菌藥物的臨床應用評價、目錄遴選等工作提供依據。定期編寫《藥訊》，在醫院內網公布，供臨床醫護人員參考。定期根據醫院臨床檢測中心和感染管理科提供的統計數據，開展抗菌藥物應用情況分析，及時通報給臨床，以有效遏制抗菌藥物濫用。醫院感染管理科、臨床檢測中心定期對臨床科室的病原體分布、種類、藥敏及院內感染情況進行綜合分析，并在內網向全院通報細菌耐藥信息，指導臨床合理選擇抗菌藥物。

3.2.4 多種形式的檢查，指出問題，促進整改。由醫院領導帶隊，每月安排到3～4個臨床科室進行有關合理用藥規范落實情況的專題查房，強化督查。組織臨床專家對指定病種如Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物應用合理性進行評價。醫療總值班室每天抽查3個病區各5份在院病歷的合理用藥情況，并于次日在醫院中層干部晨會上匯報。建立了處方評價制度，臨床藥師每月隨機抽取相關科室處方進行評價，抽查出院病歷對醫囑進行評價。應用信息化手段加強監測評價，臨床藥師對由軟件攔截的不合理用藥電子處方進行匯總分析，每季度定期公布反饋評價分析結果。

3.2.5 根據檢查結果，嚴格考核并進行干預。定期在內網專欄公示抗菌藥物和其他藥物使用量和使用金額排在前10位的醫師名單，公示使用量和使用金額列前10位的藥品名稱。院“行風辦”對臨床合理用藥檢查中發現的突出問題，聯合醫務處、藥劑科，通過談話、告誡的方式，提醒醫務人員規范自己的行為。對藥品動態監管中發現的及舉報反映的藥品違規銷售問題，對相關人員進行提醒談話、告誡停用等干預。對檢查發現的不合理用藥，通報給科室，并在內網公示，嚴格按照《合理用藥考核暫行辦法》進行處懲，按不合理用藥的總金額扣除50%。對合理用藥的前10位醫師給予獎勵，對不合理用藥的前10位醫師公布名單并實施處罰。將抗菌藥物合理用藥情況與醫師績效工資、評先評優、職稱晉升聘任、醫師定期考核等掛鉤，納入科主任綜合目標考核，實行責任追究制。

總之，系列舉措促進了該院抗菌藥物合理、規范應用，保證了醫療質量和安全，維護了患者的利益；同時，彰顯了醫療道德，改變了社會及患者對醫院的不良評價，有力地推進了衛生部開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

[1] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[2] 許建國，朱 華.甲狀腺患者圍手術期抗菌藥物應用調查分析及干預措施[J].藥學與臨床研究，2010，18（6）：558.

[3] 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1 594.

[4] 李 紅，張 聰，楊曉艷，等.香港瑪麗醫院及其感染控制工作見聞[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（3）：304.

[5] 楊寶峰.藥理學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2007：374-423.

Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibacterials for Cardiac Pacemaker Implantation in a Third-grade Class-A Hospital from 2009 to 2011

ZHU Hua，XU Jian-guo，SHAO Jian-ping，LI Xian-wen
（Yangzhou Subei People’s Hospital，Jiangsu Yangzhou 225001，China）

OBJECTIVE：To investigate perioperative prophylactic application of antibacterials for cardiac pacemakers implantation in a Third-grade Class-A hospital.METHODS：By retrospective investigation，clinical data of 372 cases of cardiac pacemaker implantation were investigated and analyzed in the hospital during 2009－2011.RESULTS：The application rate of antibacterials for cardiac pacemaker implantation was 80.1%during perioperative period，covering a total of 6 class and 20 types of antibacterials，most for single agent.The application frequency of cefazolin for injection was the highest，reaching 32.4%.The route of administration was intravenous dripping.CONCLUSION：The unreasonable ratio of prophylactic application of antibacterials for cardiac pacemaker implantation is declining year by year.In recent years，a series of intervention measures of antibacterial use standardization contribute to the standardization of prophylactic application of antibacterials，but it is far from the requirements of Ministry of Health.More effective intervention measures are needed to standardize medication behavior of clinical pharmacists and promote reasonable application of antibacterials.

Cardiac pacemaker implantation；Prophylactic application；Antibacterials；Investigation and analysis

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4333-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.05

2012-08-11

2012-09-25）

＊碩士研究生。研究方向：社會醫學。電話：020-83184801。E-mail：954782648@qq.com

#通訊作者：教授。研究方向：衛生管理中的統計方法。電話：020-87333319。E-mail：lingli@mail.sysu.edu.cn