慢性心力衰竭患者D-二聚體的改變及意義初探

張愛華 董建增 朱正炎 鄭建平 張紅衛 劉曉娟

1.中國醫科大學北京市順義醫院心內科，北京 101300；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科，北京 100029

慢性心力衰竭患者D-二聚體的改變及意義初探

張愛華1董建增2朱正炎1鄭建平1張紅衛1劉曉娟1

1.中國醫科大學北京市順義醫院心內科，北京 101300；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科，北京 100029

目的 探討慢性心力衰竭患者D-二聚體濃度的變化及與心功能之間的相互關系。方法 檢測所有入選對象的生化、D-二聚體濃度等指標。 結果 D-二聚體濃度升高的發生率為36.7%，在心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中其發生率分別為 0（0/10）、28.4%（71/250）、35.7%（50/140）、65.6%（59/90），P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者 D-二聚體濃度中位數分別為146.0、239.0、314.5、670.0 mg/L，P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的非房顫及非瓣膜性心臟病患者D-二聚體濃度中位數分別為146、232、356、650 mg/L，進行多重比較，P<0.05。 結論 隨著心功能分級增加，D-二聚體濃度逐漸增加。

慢性心力衰竭；D-二聚體；意義；改變

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病的終末階段，發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。中國心血管健康多中心合作研究[1]結果顯示：我國成年人CHF的患病率為0.9%，死亡率卻占40%。CHF患者由于血管內皮功能受損、炎性反應、神經內分泌改變等的影響，使機體常處于高凝狀態，作為體內高凝狀態和纖溶亢進的特異性分子D-二聚體可以升高，成為患者死亡率的預示因子[2]。本文通過觀察凝血系統等不同臨床因素與慢性心力衰竭患者心功能的關系，以進一步提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月～2010年12月在本院連續住院治療的慢性心力衰竭患者。

1.2 病例入選標準

CHF的診斷依據國內外通用的診斷標準，按紐約心臟協會（New York Heart Association，NHYA）分級將心功能分為心功能Ⅰ～Ⅳ級；年齡≥18歲；心力衰竭病史≥6個月。

1.3 排除標準

近1個月有嚴重感染者、終末期腎病血液透析者、有出血傾向及出血者、先天性心臟病未矯治者、妊娠者。

1.4 研究方法

所有入選患者均于診斷后24 h內清晨空腹檢測D-二聚體（D-dimer，DD）濃度等指標；采用彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室射血分數 （left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5 統計學方法

所有統計指標均進行正態檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態分布及方差齊性計量資料以均數±標準差（±s）表示，不滿足方差齊性的采用中位數表示。采用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義，相對危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般臨床資料

（1）入選患者共 490例，男性 305例（62.2%），女性 185例（37.8%），平均年齡（68.81±11.47）歲；（2）DD 濃度升高的患者為180例，占36.7%，在心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中其發生率分別為 0 （0/10）、28.4%（71/250）、35.7%（50/140）、65.6%（59/90），P<0.05。

2.2 心功能不全患者DD濃度與心功能關系

心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者DD濃度中位數分別為146.0、239.0、314.5、670.0 mg/L，P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的未合并房顫及瓣膜性心臟病患者的DD濃度中位數分別為 146、232、356、650 mg/L，P<0.05， 隨著心功能分級增加，DD濃度逐漸增加。

2.3 不同危險因素對DD濃度升高的影響

將年齡、性別、基礎病因、吸煙、高血壓、房顫、糖尿病、心功能分級、腎功能分級等作為協變量，DD濃度是否升高作為因變量，代入Logistic回歸方程，進行分析。見表1。

表1 不同危險因素對血紅蛋白濃度減低影響的Logistic回歸分析

3 討論

CHF患者的并發癥是和血栓相關的，心力衰竭患者腦卒中、肺栓塞和周圍動脈栓塞事件比一般人群高，相關研究[3]顯示左室功能障礙和左室輕度及中度心功能不全患者每年卒中的發生率為1.5%，嚴重心力衰竭的患者發生率上升到4%。CHF患者血液學表現為由內皮細胞、血小板功能、凝血與纖溶系統及血液流變學等變化的共同作用形成的高凝、低纖溶的血栓前狀態[4]。DD做為纖維蛋白（原）降解產物（FDP和DD）是血栓前狀態的特異性實驗室診斷指標之一。

本文DD升高的發生率為36.7%，且隨著心功能分級增加，DD濃度逐漸增加，進行多重危險因素比較后發現，心功能是DD濃度升高的主要危險因素。CHF患者血凝過快原因目前的相關研究還存在爭議，在一項有關164例等待心臟移植、沒有房顫或卒中病史、EF<20%的擴張型心肌病合并心力衰竭的患者進行腦核素顯影檢查發現，34%患者存在無癥狀的腦梗死，認為擴張型心肌病患者通過左房、左室擴大、心功能不全激活凝血系統，促凝因子活性增強，其升高水平與左室舒張末期容量有關，與左室縮短分數負相關；而在一項對肥厚性心肌病的心力衰竭患者伴有左房擴大無房顫的情況下，對比19例身體健康與20例肥厚性心肌病患者的DD、FDP（fibrin degradation products），同時評估與左心房大小的關系，結果卻發現，45%的患者提示血凝過快的實驗室指標是增加的，而與左房的大小是無關的。

Mongirdiene A等[5]進行回顧性分析顯示，CHF患者體內去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、血管加壓素等濃度是增高的，并證明它可導致紊亂的凝血系統中纖維蛋白原、凝血酶抗凝血酶復合物、DD、血友病因子、細胞間黏附分子、血小板因子等明顯升高。

目前認為，CHF患者導致血液高凝狀態的病理生理主要為：（1）心腔擴大、收縮力下降、局部室壁運動異常和合并房顫都會使心腔內血流緩慢淤滯；（2）CHF患者出現右心衰時，靜脈壓力增高，血液回流緩慢，使患者下肢和盆靜脈血栓發生率高，CHF患者心功能分級越高，栓塞風險越高；（3）CHF患者神經內分泌系統激活，多種原因引起血黏度增高均能導致血液高凝狀態；（4）CHF患者存在血栓前狀態不適當的炎癥反應[6]：心力衰竭患者長期處在慢性炎癥刺激狀態，炎癥因子增加，促成血栓形成。但凝血系統在心力衰竭的發展過程中所起到的作用目前還不完全清楚，有待進一步研究。

[1]顧東風，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，30（1）：3-6.

[2]Marcucci R，Gori AM，Giannotti F，et al.Markers of hypercoagulability and inflammation predict mortality in patients with heart failure[J].J Thromb Haemoet，2006，4（5）：1017-1022.

[3]Howell M，Geraci J，Knowlton A.Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism：a retrospective，case-control study[J].Clin Epidemiol，2009，54（8）：810-816.

[4]周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志，2004，43（7）：15-18.

[5]Monqirdiene A，Kursvietiene L，Kasauskas A.The coagulation system changes in patients with chronic heart failure[J].Medicina （Kaunas），2010，46（9）： 642-647.

[6]Chonq AY，Lip GY.Viewpoin：the prothrombotic state in heart failure：a maladaptive inflammatory response[J].Eur J Heart Fail，2007，9（2）：124-128.

Pilot study on change and significance of D-dimer in patients with chronic heart failure

ZHANG Aihua1DONG Jianzeng2ZHU Zhengyan1ZHENG Jianping1ZHANG Hongwei1LIU Xiaojuan1
1.Department of Cardiology,China Medical University Shunyi Hospital,Beijing 101300,China；2.Department of Cardiology,Capital Medical University Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029,China

Objective To explore the prevalence of D-dimer in inpatients with chronic heart failure (CHF)and assess the relationship among heart function.Methods The patients to be selected were measured laboratory measurements,D-dimer and so on.Results The prevalence of D-dimer could be shown 36.7%in all of the inpatients with CHF;The prevalence of D-dimer of the patients with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was revealed 0(0/10),28.4%(71/250),35.7%(50/140),65.6%(59/90),P<0.05.The median of D-dimer of all patients with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was shown 146.0,239.0,314.5,670.0 mg/L，P<0.05;The median of D-dimer of all patients with non-atrial fibrillations with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was extended 146,232,356,650 mg/L,P<0.05.Conclusion High D-dimer are common finding in patients hospitalized with CHF,the degree of high D-dimer is correlated with the severity of CHF.

Heart failure;D-dimer;Significance;Change

R541.6

A

1674-4721（2012）11（a）-0027-02

首都醫學發展科研基金項目（2007-3184）。

張愛華，碩士，副主任醫師。

2012-06-27 本文編輯：林利利）