《嚴(yán)氏濟生方》附子方藥配伍規(guī)律探究*

張曉琳，胥筱云，王 寅

(云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500)

宋代名醫(yī)嚴(yán)用和著述的《嚴(yán)氏濟生方》“既集歷代先賢名醫(yī)之良方，又載已屢驗之效方，如歸脾湯、加味腎氣丸、實脾散等，一直受后世醫(yī)家所推崇，垂用數(shù)百年而不衰。”［1］云南名醫(yī)吳佩衡先生將附子列為“中藥十大主帥”之首，認(rèn)為“此等藥物，性能猛烈，……如能掌握其性能，與其他藥物配伍得當(dāng)，且不違背辨證論治之精神，在臨床工作中，不但治一般常見疾病效若桴鼓，并且治大多數(shù)疑難重證及頑固沉疴，亦無不應(yīng)手奏效?！保?］本文僅從《嚴(yán)氏濟生方》之附子方藥著手，對其配伍規(guī)律進(jìn)行初步探究，有助于指導(dǎo)附子方藥的合理運用，提高臨床療效。

1 常用藥物

1.1 用藥頻數(shù)統(tǒng)計

本書設(shè)病門41種，醫(yī)論85篇，載方總數(shù)為526首，附子方劑有82首，占總方的16.73%．其中80方均為內(nèi)服，僅有2方外用。在82首附子方劑中所用藥物共計150種，用藥頻數(shù)在5次以上者有43味藥，見表1，使用頻數(shù)達(dá)411味次。

1.2 用藥功效分類統(tǒng)計

《嚴(yán)氏濟生方》附子方劑所用的藥物，依據(jù)新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(高學(xué)敏主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年9月第1版)藥物功用分類為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分類統(tǒng)計使用頻數(shù)，所占比例，結(jié)果見表2。

表1 《嚴(yán)氏濟生方》附子方劑中藥物使用頻數(shù)統(tǒng)計表

表2 《嚴(yán)氏濟生方》附子方劑中使用藥物分類統(tǒng)計

2 用藥配伍特點及作用分析

2.1 溫里藥的使用頻率最高，傳承仲景扶陽為本思想

《嚴(yán)氏濟生方》之附子方劑中溫里藥使用頻率最高，為119次，百分比占23.47%，體現(xiàn)嚴(yán)氏傳承仲景扶陽為本的學(xué)術(shù)思想。溫里藥具有溫里祛寒的作用，是《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之”“勞者溫之”的治則思想體現(xiàn)，符合其所治病證多為里寒證的證情。附子及丁香、干姜、肉桂、川椒為溫里藥的代表，此類藥味辛而性溫?zé)?，能辛散寒邪，通行氣血，善走臟腑，溫里祛寒，溫經(jīng)止痛，是治療里寒證的主藥。 《名醫(yī)別錄》視附子為“百藥之長”，附子在溫里藥使用總頻次中占64.6%．附子與其它溫里藥配伍，屬于“同類不可離”的相須配伍，具有增效作用。祝味菊先生認(rèn)為“溫藥含有強壯之意，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰氣化……溫之為用大矣。”［3］寒邪傷人，可因外感風(fēng)寒傷于表，也可卒然中于里。后者因病情危重，稱為中寒。嚴(yán)氏提出“切不可妄下妄吐，唯當(dāng)溫散之”。以“姜附湯 (炮干姜、炮附子、炙甘草各等分，生姜五片)治五臟中寒，口噤，四肢強直，失音不語，或卒然暈悶，手足厥冷?！北痉竭€用于“霍亂轉(zhuǎn)筋，手足厥逆，多汗嘔逆”者。前人有論“附子無干姜不熱”，二者經(jīng)炮制并配伍增強了溫陽之功，以迅速消除陰寒，用于五臟中寒所致的各種陰寒證。附子配伍丁香用于治療胃寒嘔吐、脘腹冷痛、脹滿及泄利等證。肉桂具有補火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，引火歸原等多方面的功效。吳佩衡先生對附子配伍肉桂給予高度重視，他以“桂附湯，附片二兩，先煮熟透。肉桂三錢，研細(xì)泡水兌入。本方以附子溫腎水之寒，肉桂溫肝木之郁，強心而暖血中之寒，服之能使水升火降，水火既濟而交心腎，……用治心臟病引起之怔忡驚悸失眠等證頗效，弱人常服，有卻病延年之功。”［2］附子配伍辛散溫燥的川椒能增強溫中散寒，燥濕止痛及止嘔、止瀉的功效?？傊瑴乩锼幠芊鲫栆株帲ㄟ^相須配伍，藥力增強，或有作用部位的變化，既能固護全身陽氣，又能消除機體各部位的陰寒之邪，對一切陽虛陰寒證、亡陽虛脫證來說屬于不可缺少的核心用藥。

2.2 附子與補氣、補陽藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫補陽氣思想

補氣藥在附子方劑中使用頻率較高，為91次，百分比占17.95%;補陽藥使用頻率也較高，為60次，百分比占11.83%．補氣藥具有補益臟氣的作用，用以糾正人體臟氣虛衰的病理。補陽藥多具溫?zé)嶂裕悄苎a助人體陽氣，治療各種陽虛病證為主的藥物。由于氣虛易發(fā)展為陽虛，而陽虛者必兼氣虛，故補氣藥常與補陽藥同用。補氣、補陽藥的運用，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”的治則思想，符合嚴(yán)氏所治病證多為虛寒證的病理。附子、干姜、丁香等溫里藥與補氣藥、補陽藥合用屬于相使配伍，同樣具有增效作用。附子多配伍補氣、補陽藥的原因在于寒邪易傷人陽氣，陽虛易生內(nèi)寒。附子與補氣、補陽藥配伍后能振奮陽氣，提高臟腑的功能活動，促進(jìn)機體的氣血運行。《濟生方》中與附子配伍頻率較高的補氣藥有甘草、人參、白術(shù)、大棗、蜂蜜、黃芪等，這些補氣藥共有的作用集中在健脾益氣上。附子配伍益氣補脾的炙甘草，辛甘化陽以溫補脾腎，又能緩附子燥烈之性，解附子之毒。附子配伍人參為參附湯溫壯元陽，“治真陽不足，上氣喘急，自汗盜汗，氣虛頭暈，但是陽虛氣弱之證，并宜服之?！备阶优湮辄S芪為芪附湯溫陽益氣固表，“治氣虛陽弱，虛汗不止，肢體倦怠?！?/p>

補陽藥多為溫性，辛甘化陽，重點補助一身之元陽。因五臟之陽根于腎陽，真陽強盛，則其他臟腑才能得以溫養(yǎng)，陽虛陰寒證則可消除。 《濟生方》中與附子配伍頻率較高的補陽藥有鹿茸、陽起石、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、杜仲，體現(xiàn)治療嚴(yán)重陰寒虛證必須從補腎壯陽著手的思路。如補真丸，以附子配伍葫蘆巴、陽起石、菟絲子、肉蓯蓉、鹿茸、川巴戟等補陽藥，治療“不善攝養(yǎng)，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進(jìn)，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然。古人云:補腎不如補脾。余謂:補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣?！保?］當(dāng)“真火衰虛，不能蒸蘊脾土”而致不進(jìn)飲食，或食而不消，此證治療若以脾胃之藥治之多不效，故提出“補脾不若補腎”理論觀點和以補真丸釜底加薪的具體運用，為后世醫(yī)家對腎為五臟之根本，脾陽根于腎陽、命門火的作用等理論認(rèn)識具有較大的啟發(fā)作用。

2.3 附子與辛溫解表藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫里達(dá)表的治療思想

嚴(yán)氏論治的病證，從病因上看，多有自身陽氣虛衰，又兼外感風(fēng)寒濕邪，具有內(nèi)外合邪的特點，如中風(fēng)、中寒、中濕等病證。統(tǒng)計顯示，解表藥在附子方劑中使用頻率較高，為62次，百分比占12.23%，且均為辛溫解表藥，即生姜、桂枝、蔥、細(xì)辛。辛溫解表藥具有辛散溫通之性，能夠發(fā)散肌表的風(fēng)寒邪氣，配伍附子、干姜等溫里藥，更有助于增強溫里散寒的作用。附子配伍生姜無燥熱之弊，溫中散寒止痛，和胃降逆止嘔，溫化寒飲之療效均能提高，生姜對附子也有解毒作用。附子配伍桂枝能助陽化氣，祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)脈，通痹止痛，藥力可內(nèi)達(dá)臟腑，外走肌表、經(jīng)脈，消除表里內(nèi)外風(fēng)寒之邪。附子配伍蔥白，表里相合，能祛風(fēng)散寒，通陽開結(jié)，嚴(yán)氏用于治療多種病癥，如脾胃虛寒，飲食不進(jìn)證;真陽虛衰，不進(jìn)飲食證;腎精衰憊，臍腹冷痛等虛寒證;氣虛頭痛證等。附子配伍細(xì)辛辛散溫通，既可溫里祛寒，通陽散結(jié)止痛，又可發(fā)散風(fēng)寒表邪，溫肺化飲。

2.4 附子與理氣藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫通陽氣的治療思想

理氣藥在附子方劑中使用頻率較高，為38次，百分比占7.50%。附子配伍木香、沉香、丁香、陳皮等溫?zé)嵝缘姆枷憷須?、順氣藥，取其溫通氣機，通行氣血，逐寒燥濕，醒脾開胃之功效。由于氣為一身之主，周流于全身，內(nèi)走于五臟六腑，外行于經(jīng)絡(luò)體表，以升降出入為其主要的表現(xiàn)形式。外感六淫、內(nèi)傷七情，或飲食勞倦，調(diào)攝失宜以及痰飲、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，均可導(dǎo)致氣虛、氣滯、氣逆、氣閉、氣陷、氣脫等氣機紊亂，升降出入的異常。嚴(yán)氏治病非常重視調(diào)氣，強調(diào)“人之氣道貴乎順”。治療中風(fēng)，主張“若內(nèi)因七情而得之者，法當(dāng)調(diào)氣，不當(dāng)治風(fēng)，外因六淫而得之者，亦先當(dāng)調(diào)氣，然后依所感六氣，隨證治之，此良法也”［1］。對于痰飲論治，他認(rèn)為“順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運下，自小便中出”［1］。就泄瀉的治療，提出“七情傷感所致，兼以調(diào)氣藥，隨證主治，則不失其機要矣”［1］的觀點。

《濟生方》附子方藥針對的病證以虛證、寒證為多，從病機上看，陽氣虛不能固攝，則易見汗出，失血，小便頻數(shù)或失禁，大便滑脫，遺精，帶下等病癥，故附子配伍肉豆蔻、五味子、山茱萸、赤石脂等收澀藥以助陽氣的固攝。由于陽虛而化生陰血不足，易致心神失養(yǎng)，故附子配伍當(dāng)歸、白芍、熟地等補血藥及龍骨、朱砂、茯神、遠(yuǎn)志等安神藥，則多有溫陽補氣，養(yǎng)血寧心安神的作用，以消心血虛寒之驚恐怔忡，恍惚健忘，失眠多夢等癥。因陽氣不足，臟腑功能減弱，或兼感外邪，容易產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故附子配伍天南星、半夏、茯苓、厚樸、草果等溫化痰濕及川芎、川牛膝等活血化瘀藥物，體現(xiàn)于扶正之中兼顧祛邪的治療思想。

2.5 附子方藥配伍以取速效，更求穩(wěn)妥

附子方藥配伍得以重視的原因，建立在前人單用附子，有使腎燥或中毒之慮的認(rèn)識基礎(chǔ)上。附子配伍藥物或增效，或減毒，或二者兼有。 《濟生方》強調(diào)通過附子與它藥配伍，使“藥性平補，柔而不僭，專而不雜，間有藥用群隊，必使剛?cè)嵯酀?，佐使合宜，可以取效?！?“既欲用一剛劑專而易效，須當(dāng)用一柔劑以制其剛，則庶幾剛?cè)嵯酀?，不特取效之速，亦可使無后患。……用藥在乎穩(wěn)重故也。”［1］嚴(yán)氏解方劑之方義簡潔明了，如“蝎附丸治氣虛氣攻頭痛尤合造化之妙，其間所用附子取其助陽以扶虛，鐘乳取其補陽以鎮(zhèn)墜，全蝎取其鉆錐之義，蔥涎則取通行其氣，湯使用以椒鹽，蓋椒能下達(dá)，鹽能引用，使虛氣歸于其下。對證用之，無不作效者矣。”［1］《濟生方》在藥引子方面的運用，除常用生姜、大棗和中養(yǎng)胃外，還多以溫酒溫助氣化，鹽湯引藥下行;以面糊、米飲顧護脾胃中氣。

3 討論

《濟生方》附子方藥的配伍規(guī)律體現(xiàn)重視溫補陽氣，或輔以補益陰血，以固根本為主;兼顧辛溫解表祛邪;調(diào)氣順氣，恢復(fù)臟腑氣機升降出入的正常運動變化;結(jié)合化痰、除濕、消瘀等治療;將溫法與補、汗、消、通等治法有機結(jié)合，使配伍呈現(xiàn)出豐富多樣性的特征。通過與附子合宜的配伍，以增強藥力，使扶正不戀邪，祛邪不傷正，既取速效，更求穩(wěn)妥。 《濟生方》中以附子名方者有20首，占82首含附子方劑的24.39%．其中有18首附子名稱列于第二位，如參附湯、姜附湯、丁附湯、芪附湯、星附湯等等，從方名直接體現(xiàn)附子于方劑中的重要配伍地位及其關(guān)鍵的治療作用。《吳佩衡醫(yī)案》附錄吳佩衡醫(yī)藥簡述引明代醫(yī)家“吳綬云:‘附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥通行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽，能引補血藥入血分，以滋不足之真陰;引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以驅(qū)逐在里之寒濕。’”［2］總之，從歷史的角度來看， 《濟生方》在附子方藥配伍方面對張仲景溫陽學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展起到了重要作用，有助于指導(dǎo)多種陽虛陰寒病癥的治療，提高臨床療效。

［1］宋·嚴(yán)用和．重輯嚴(yán)氏濟生方［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:重輯說明 1，正文24，1，36，64，129，141．

［2］吳佩衡．吳佩衡醫(yī)案［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:112，120，114．

［3］祝味菊．傷寒論質(zhì)難［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:140．