低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移規(guī)律探討

楊培基 劉云宏 肖 勇 王兆春

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518105）

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有文獻報道在所有直腸癌中低位直腸癌約占70%，其術后復發(fā)率較高，對患者的工作與生活質量造成嚴重影響。而直腸系膜殘余的癌灶和盆腔側方區(qū)域淋巴結轉移是引發(fā)直腸癌患者術后復發(fā)甚至死亡的重要原因[1,2]。所以研究并掌握淋巴結的轉移規(guī)律對于直腸癌的根治性切除具有重要的指導意義。為此我院對124例進行根治性低位直腸癌手術病例進行了回顧性分析，探討低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移規(guī)律?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2010年6月期間在我院進行根治性手術治療的低位直腸癌患者124例，其中男性69例，女性55例；年齡27～85歲，平均年齡（54.67±1.61）歲；所有患者手術前均進行常規(guī)結腸鏡檢查及病理學檢查，確診為低位直腸癌?；颊吣[瘤直徑為（1.9～11.2）cm，平均直徑為（5.3±1.79）cm；其中28例腫瘤侵犯腸腔周徑≤1/2，96例周徑＞1/2；根據浸潤程度分類：76例為外膜及周圍脂肪，8例為黏膜及黏膜下層，34例為肌層，6例為穿破腹膜；大體分類：79例為潰瘍型，18例為隆起型，27例為浸潤型；病理學分型：27例為高分化腺癌，78例為中分化腺癌，19例為低分化腺癌。TNM 分期: 18例為Ⅰ期，44例為Ⅱ期，62例為Ⅲ期。

1.2 手術方法

依據全直腸系膜切除（TME）原則，對本組76例患者采用保肛直腸前切除術，對其他48例患者采用經腹會陰聯(lián)合切除術。在手術鏡協(xié)助下進行直視下銳性解剖，并對包裹在盆腔筋膜內的直腸及其系膜進行完整切除，將腸管上端至乙狀結腸中段切除，對于想要保肛患者確保下端切緣距離原發(fā)灶＞3cm[3]。對于采用經腹會陰聯(lián)合切除術所有病例均進行盆腔側方淋巴結清除，清除范圍主要包括直腸中動脈根部、髂總、髂內、髂外、骶中動脈以及腹主動脈分支等部位。

1.3 標本處理方法

為保持直腸系膜的生理及病理形態(tài)，將新鮮的手術標本馬上固定在聚酯板上，同時相腸腔內塞填入充物以防腸管塌陷。然后用10%的中性福爾馬林進行固定封閉，之后由腸管近端至遠端依次切取5mm左右厚組織蠟塊進行包埋及切片，將標本放置在載玻片上，用蘇木精－伊紅（HE）進行染色，待干燥后鏡檢。其他部位的組織采用同樣的方法進行染色處理。

1.4 低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移情況判斷標準

對所有標本進行TNM 分期分類，參照Hermanek 等提出的原則對直腸系膜環(huán)周切緣進行分析評價。患者復查時凡在離手術切緣1mm的直腸系膜內檢查到腫瘤細胞的病理，就可以判斷為環(huán)周切緣腫瘤浸潤（CMI），同時進一步檢查盆腔各個區(qū)域癌轉移淋巴結的分布情況。

1.5 統(tǒng)計學分析處理

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件對所有數據進行分析處理，采用χ2檢驗及Peanson 秩和檢驗對患者的臨床病理資料進行分析，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

低位直腸癌系膜轉移率為72.58%。分析低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移臨床病理類型發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞3cm 的轉移率明顯高于直徑＜3cm的病例。高分化腺癌病例轉移率明顯低于中、低分化病例。隨著腫瘤TMN分期的增加，其轉移率呈明顯上升趨勢。環(huán)周切緣陽性病例的轉移率明顯高于陰性病例。低位直腸癌直腸系膜轉移率與患者性別、年齡、腫瘤侵襲腸壁周徑、浸潤程度及大體類型沒有明顯相關性，見表1。

3 討 論

近年來全直腸系膜切除（TME）原則已經成為根治低位直腸癌必須遵循的原則，它是指在直視下銳性分離骶前筋膜臟層和壁層，同時在手術時完整切除盆筋膜臟層，在腫瘤下緣遠端切除直腸系膜＞5cm，應用TME原則可以使直腸癌根治術后復發(fā)概率顯著降低[4]。對直腸系膜沿冠狀面整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯進行觀察，是評價TME 手術效果的重要指標，而傳統(tǒng)手術對直腸系膜切除不徹底，很容易導致術后復發(fā)[5]。

表1 淋巴轉移與臨床病理狀態(tài)之間的關系

通過對本組資料結果進行分析顯示低位直腸癌系膜轉移率為72.58%。遠高于其他文獻報道的高、中位轉移率19.2%。分析低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移臨床病理類型發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大小、分化程度、TMN分期以及環(huán)周切緣都會對直腸癌直腸系膜淋巴結轉移率造成影響，直徑增大轉移率增加，高分化腺癌病例轉移率明顯低于中、低分化病例，隨著腫瘤TMN分期的增加，其轉移率呈明顯上升趨勢。環(huán)周切緣陽性病例的轉移率明顯高于陰性病例。而轉移率與患者性別、年齡、腫瘤侵襲腸壁周徑、浸潤程度及大體類型沒有明顯相關性。所以對于腫瘤直徑＞3cm，在肌下層以上以及惡性程度高的低位直腸癌，應進行范圍更廣的直腸系膜切除，防止系膜淋巴結殘留。

[1]謝本長,余梟,唐華勇,等.低位直腸癌直腸系膜淋巴結轉移規(guī)律的臨床探討[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2011,2(1):15.

[2]許慕明,莊業(yè)忠,黃文河.低位直腸癌區(qū)域淋巴結轉移規(guī)律及相關因素分析[J].廣東醫(yī)學,2008,6(6):29.

[3]劉超,劉寶善,徐琳.低位直腸癌淋巴結轉移的分析[J].四川腫瘤防治,2006,1(19):23-24.

[4]于永揚,王存,周總光,等.低位直腸癌直腸系膜、盆腔側方淋巴結轉移規(guī)律分析[J].中華消化外科雜志,2007,8(4):6.

[5]吳澤宇,萬進,姚遠,等.進展期低位直腸癌側方淋巴結轉移的臨床研究[J].中華外科雜志,2008,2(3):46.