保乳術不同切口的療效及對患者美容效果的影響

陳洲熙

（株洲市一醫院乳腺外科，湖南 株洲 412012）

隨著人們對生存質量的日益重視，女性乳腺癌患者不僅要求疾病得到治療，還希望盡可能保存乳房外形。早期乳腺癌保乳術在國內已經被越來越多的人所認可，保乳的治療效果與改良根治術相當，術后并發癥少，手術創傷輕，術后乳房外觀美容效果滿意。我們對符合保乳條件并有保乳意愿的乳腺癌患者進行保乳術，觀察不同切口對預后和美容效果的影響，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2007年6月至2011年5月期間，我們共對55例早期乳腺癌的女性患者施行了保乳手術分組觀察。根據隨機原則，將55例早期乳腺癌的女性患者隨機分為A、B兩組，A組行以乳頭為圓心的弧行切口；B組行放射狀切口。其中A組28例，年齡（41.6±7.2）歲；腫瘤大小為（2.3±l.6）cm；病期為Ⅰ期18例，Ⅱ期10；右側15例，左側13例。B組27例，年齡（42.3±6.4）歲；腫瘤大小為（2.4±l.8）cm；病期為Ⅰ期16例，Ⅱ期11；右側14例，左側13例。兩組患者的年齡、腫塊大小、病期、左右部位比較均齊同可比。保乳術指征如下：①腫塊直徑≤3cm，且距乳頭3cm以上，單個腫瘤；②術前無捫及腋淋巴結腫大；③術中冰凍切片證實腫塊四周切緣陰性。

1.2 手術方法

乳腺腫瘤的切除均采用腫塊擴大切除或乳腺象限切除的方法，即將腫瘤連同周圍2cm以上乳腺組織或乳腺1/4象限切除。所有病例均同時行腋窩淋巴結清掃術，常規清掃腋窩Lever I、Ⅱ淋巴結，清掃過程中如發現Lever Ⅱ有肉眼可疑轉移淋巴結，則加LeverⅢ淋巴結清掃。切口位置根據組別制定設計方案而定。腋淋巴結清掃手術切口采用腋窩橫弧形切口，后緣不越過腋后線，前端至胸大肌外緣。

1.2.1 手術切口設計

一般情況下，切口的兩邊距腫物各2～3cm左右，切除腫物表面的乳房皮膚；如腫物很小，位置很深，則不切除乳房的皮膚，或切除的乳房皮膚范圍較小。乳房的切口設計：在腫瘤的皮膚表面切口，A組取以乳頭為圓心的弧行切口，B組取放射狀切口。

1.2.2 術后輔助放化療

化療：患者術后均予6個周期的CAF方案化療。所有患者均在術后1周左右開始化療，第6周期化療結束2周后開始放療。激素受體陽性者根據絕經前、后的不同予服他莫昔芬或來曲唑治療，連用5年。放療：術后對乳腺區行根治性放療，采用內切和外切野，全乳劑量為50Gy/5周，后縮野對瘤床補量10Gy。術后放療應盡早開始。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者術后生存質量評定

乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B）中文版[1]，量表有5個維度36項，包括生理狀況7項，社會/家庭狀況7項，情感狀況6項，功能狀況7項，附加關注9項。每項有一點也不、有一點、有些、相當、非常5個級別可供選擇，正向項目直接計0～4分，逆向項目反向計分，評分越高表示生存質量越好。

1.3.2 術后美容效果評價

乳房美容效果評估參照文獻[2]：①優良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提和變形，手感與對側無差別，皮膚正常。②一般：雙乳大致對稱，雙乳頭水平差距＞2cm且≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色變淺或發亮。③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形或較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.3.3 局部復發，遠處轉移及生存率

1.4 隨訪

全部患者均獲定期隨訪，每年對隨訪者進行雙乳鉬靶、B超和胸片檢查。

1.5 統計學處理

所有資料均使用SPSS16.0統計軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后生存質量的情況

兩組經治療后生存質量比較中，生理狀況，功能狀況和附加狀況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組的比較中，社會/家庭狀況比較差異有統計學意義（t=2.0900，P=0.0414＜0.05），情感狀況比較差異有統計學意義（t=2.1446，P=0.0366＜0.05），A組均優于B組。見表1。

表1 兩組治療后生存質量情況的比較（±s，分）

表1 兩組治療后生存質量情況的比較（±s，分）

注：與B組比較*P＜0.05

組別 例數 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況 功能狀況 附加狀況A組 28 17.5±4.3 19.4±5.4* 15.9±3.9*13.4±5.7 23.5±5.0 B組 27 16.9±5.2 16.3±5.6 13.7±3.7 13.5±5.4 23.9±4.9

2.2 兩組患者治療后美容效果的情況

兩組經治療后美容效果比較差異有統計學意義（z=4.1870，P=0.0407＜0.05），A組的美容效果優于B組。見表2。

表2 兩組治療后美容效果情況比較（n，例）

2.3 兩組患者局部復發，遠處轉移及生存率的情況

A、B兩組治療后隨訪五年，局部復發例數分別是2例、3例；遠處轉移例數均是1例；五年生存率分別是92.9%，88.9%。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

目前保乳手術已成為歐美國家治療早期乳腺癌的首選術式。隨著疾病譜的改變、健康觀念的更新及醫學模式的轉變，人們日益認識到在追求延長壽命的同時，更重視生活質量的提高。臨床實驗結果表明，早期乳腺癌患者接受保乳手術與接受傳統根治術相比，無論是復發率還是生存率差異無顯著性[3]。對乳腺癌治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，還要重視術后的整復效果。

表3 兩組患者復發、轉移、生存率比較（n，例）

采取保乳手術患者，對于切口的設計不同影響美容效果造成女性形體明顯缺陷，影響作為女性的第二性征器官的象征，嚴重損害患者的身心健康[4]。這主要與乳腺是一個特殊的人體器官有關，除乳房的基本生物學功能外乳房還有一個重要的心理社會功能，即乳腺是女性氣質的象征，屬于女性的重要第二性征或女性美的必備條件。保乳手術的目的在于行乳腺癌切除的同時保留乳房外形，因此，設計一個能達到這兩個目的比較合適的切口至關重要[5,6]。保乳手術切口的設計應同時兼顧手術的解剖方便和保留乳房的形態接近正常的效果，切口的設計應充分考慮到乳腺腫物所在位置和乳房的不同形態，同時也應有利于腋窩淋巴結的徹底清掃。

本研究提示，采取以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術治療后乳房的美容效果要比采取放射狀切口的好，患者的局部復發率、遠處轉移率和生存率均無差異，而且弧形切口可以提高患者生存質量中的社會/家庭狀況和情感狀況的得分。

[1]萬崇華,張冬梅,湯學良,等.乳腺癌患者生命質量測定量表FACT-B中文版介紹[J].中國腫瘤,2002,11(6):318-320.

[2]張保寧.早期乳腺癌保乳手術的相關問題[J].中國腫瘤,2007,16(10):758-760.

[3]Veronesi U,Caseinelli N,Mariani L,et a1.Twenty-year follow-up of arandomized study comparing breast conserving surgery withradical mas-teetomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16): 1227-1232.

[4]閔軍霞.癌癥患者心理反應調查分析及相差性研究[J].中華護理學雜志,1999,34(3):180-182.

[5]王先明,何勁松,郭良峰,等.人性化美容切口在乳房手術中的應用[J].中國現代手術學雜志,2003,7(6):409-412.

[6]張保寧,張濤,胡偉國,等.乳腺癌保乳治療的臨床研究體會[J].腫瘤學雜志,2002,8(6):311-314.