腹腔鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對照研究

宋智華 謝獻澤 黃生發

（懷化市辰溪縣中醫院外科，湖南 懷化 419500）

膽總管結石在我國是常見病，多見于壯年及老年人，臨床上可因結石的數量、大小、膽總管堵塞程度、有無合并感染和感染嚴重程度呈現不同的臨床表現，其常可導致膽道嵌頓梗阻而出現黃疸，并發感染時引發梗阻化膿性膽管炎，嚴重者可引起感染性休克而死亡，同時可并發膽源性胰腺炎，并可隨著膽總管的擴張及結石的堆積累及肝總管[1]。其在治療時易出現結石殘留的現象，且復發率極高，是外科手術治療中的難點和重點[2]。目前隨著微創外科手術的發展，腹腔鏡已廣泛用于膽總管結石的治療。我科自2006年1月至2010年10月采用腹腔鏡膽總管切開取石術的 41例患者與同期行開腹手術的 41 例患者進行療效對比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年1月至2011年1月我院共收治依據腹部B超檢查和CT檢查證實為膽總管結石或膽總管結石伴膽囊結石患者82例，術前均無休克等嚴重合并癥，其中男32例，女40例。年齡17～72歲，平均（41.3±11.2）歲，病程3個月～2年，除外以下病例：①合并肝內膽管結石者；②合并膽管狹窄畸形需行膽腸內引流者；③中轉開腹手術者；④隨訪不滿1年以上者。本組患者中膽總管結石位于上段的35例，位于中、下段的47例。根據隨機數字表將上述病例隨機分為對照組和治療組，每組41例。其中對照組男17例，女24例，平均年齡（42.1±13.2）歲，治療組男15例，女26例，平均年齡（40.5±12.7）歲，兩組在性別、年齡、病情等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組的治療效果比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備

患者于術前均行肝腎功能檢查；術前4～6h絕對禁食，術前1h預防性使用抗生素，不留胃管；在實行膽囊切除術前，左手示指于肝十二指腸韌帶后方winslow孔處進行膽總管的捫診，以了解膽囊管與膽總管之間的關系，確認膽總管的結石與擴張的情況。

1.2.2 器械設備

德國storz腹腔鏡及配套設備；奧林巴斯膽道鏡器械及設備；德國Wolf膽總管切開操作器械；自制膽總管穿刺針及膽石收集袋等。

1.2.3 手術方法

患者均行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。治療組：采用腹腔鏡膽道探查取石術治療。患者氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，左側傾斜10°～15°。在臍孔下緣穿刺，建立CO2氣腹，壓力11～13mmHg。采用四孔法施術，在腹腔鏡下膽囊剝離、顯露膽囊管及膽囊動脈，并用鈦夾夾閉膽囊動脈，提起膽囊管，解剖膽總管前壁，行穿刺證實膽總管后，于膽總管前壁，無血管區分離膽總管并切開，切口長1.5～2.5cm，經劍突下穿刺孔位置入纖維膽道鏡，并用膽道鏡的網籃取出結石，再用膽囊鏡檢查膽總管、左右肝管有無殘留結石，并沖洗膽道，證實道暢后，將 T 管放入腹腔置入膽總管后縫合膽總管前壁，切除膽囊。后于膽總管切口處、膽囊床噴灑生物蛋白封閉劑。“T”管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定。于Winslow孔置人引流管于腋前線穿刺孔處引出體外固定。對照組：采用傳統開腹治療，除為開腹手術外，其他操作同治療組，術中常規行膽道鏡檢查。術后應用頭孢類抗菌藥3～5d。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術操作時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術后并發癥發生率，術后進行隨訪，并在兩組間進行比較。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療結果

治療組中1例中轉開腹手術治療，術后均無嚴重并發癥發生。對照組中4例發生切口脂肪液化及感染，并發癥發生率為9.8%。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

治療組患者手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間均顯著低于對照組，兩組之間差異有顯著統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 隨防情況

兩組患者術后隨防12個月～4年，均未出現黃疸、膽總管損傷、急性胰腺炎和膽道殘余結石等并發癥，B超復查均未見膽管結石和狹窄。

3 討 論

目前，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，膽結石的患病率逐年提高，其形成原因與機體代謝失衡、膽系感染以及膽汁的淤積有關，結石的主要成分以膽固醇為主，常見于成年人，而約有6%～19%的膽囊結石可進入膽總管成為繼發性膽總管結石[3]。膽總管結石的臨床表現因結石的數量、大小、膽總管堵塞程度、有無合并感染和感染嚴重程度而不同，可有右上腹部疼痛，悶脹不適以及噯氣等消化不良的癥狀。

針對膽總管結石的治療仍以手術為主。但傳統的開腹手術創傷大、痛苦多、恢復慢，且術后的并發癥多。目前，隨著微創手術的發展，腹腔鏡膽囊切除術目前被認為是治療膽囊結石合并膽總管結石病的最佳方法，而腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡及膽總管切開術已應用于膽總管結石的治療，并被認為是治療膽總管結石的首選方法之一[4]。其相比傳統開腹手術具有以下優點：腹壁的切口較小，對患者所造成的創傷與應激顯著減少，患者在術后的恢復時間短、痛苦小[5]；手術的安全性比較高，并發癥的發生率比較低[6]。因此，腹腔鏡下治療膽總管結石已有取代傳統開腹膽總管切開取石術趨勢，成為治療膽囊良性疾患的“金標準”。

本文結果表明，兩組患者均手術成功，治療組患者在手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間等方面均顯著優于對照組，同時治療組術后未發生嚴重并發癥，較對照組的并發癥發生率比有顯著差異。這提示腹腔鏡治療膽總管結石較傳統開腹手術療效顯著，減少患者痛苦。然而腹腔鏡手術設備及操作人員技術素質對手術本身的影響較大，因此術者術前應仔細觀察B超，CT片，設計合理的手術方案。通過本文的病例診斷檢查，筆者總結：切口選擇上劍突下穿刺切口應偏右，使之盡量與膽總管垂直，以利于手術操作；術中可利用膽囊作牽引便于膽總管切開，且可防止膽囊結石進入膽總管；取石后應常規生理鹽水沖洗，至證實結石取盡。而對于手術中的進鏡困難和取石困難者或存在右上腹粘連、解剖顯示不清時，可考慮中轉開腹手術以避免損傷，而正確的解剖膽囊三角、避免損傷膽管、預防術中操作損傷可盡可能的減少中轉開腹手術的比例[7]。本研究中有1例患者因粘連嚴重中轉開腹手術，術后未發生嚴重并發癥。

綜上所述，腹腔鏡下行膽道探查并膽總管切開取石術對治療膽總管結石是一種創傷小、恢復快、療效好的手術方式，值得臨床進一步推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:543.

[2]王耀東,魏北有,何協,等.腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽道結石[J].福建醫藥雜志,2006,18(16):73-74.

[3]吳強,李勇.無癥狀性膽囊結石的治療與效果分析[J].中國社區醫師,2007,9(10):35.

[4]蔡秀軍.腹腔鏡在腹部外科應用的現狀及發展方向[J].中華醫學雜志,2005,83(3):145-148.

[5]彭和平,邵子力,胡以則,等.腹腔鏡超聲技術在膽囊切除膽總管探查術中的應用[J].中國內鏡雜志,2009,5(16):214-215.

[6]蔡秀軍,王一帆,戴益.腹腔鏡技術在胰腺癌疾病治療中的應用[J].中華普外科手術學雜志,2009,13(1):373-374.

[7]趙智力,韓朝陽,付艷忠.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床體會[J].中國醫藥指南,2010, 8(36):271-272.