萬古霉素在兒科病房中的應用調查

曾小連

（廣西壯族自治區婦幼保健院藥劑科，廣西 南寧 530003）

兒童感染性疾病發病率遠高于成人。革蘭陽性菌在兒童感染性疾病的病原菌中占較高比例，尤以葡萄球菌占多數，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ MRSA）、表皮葡萄球菌（ MRSE）及耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）成為醫院感染的主要病原菌 ，導致萬古霉素的應用日趨廣泛[1]。本文調查我院2010年兒科住院患者使用萬古霉素的52份病歷，旨在了解萬古霉素作為特殊限制使用的抗生素的臨床應用情況，為萬古霉素在兒科的使用更安全合理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計我院2010年兒科患者在住院期間曾經使用萬古霉素抗感染的病歷資料，共計52例，出院日期為2010年1月1日至2010年12月31日。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調查本院兒科住院患者應用萬古霉素的病歷52份，記錄患者的基本資料、影響治療效果的危險因素及用藥情況，并對其合理性進行總結分析。

1.3 用藥合理性評價判斷標準

參照流行病學合理應用抗生素標準及衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]，結合患者的具體情況進行分析評價。

2 結 果

2.1 患兒概況

調查的52例應用萬古霉素的兒童患者中，男36例 （69.2%），女16例（30.8%）；≤2 8d的患者2例 （3.8%），≤1歲36例（69.2%），1歲～3歲11例 （21.2%），3歲～7歲3例 （5.8%），兒科用藥患者住院總天數946d，平均（18.2d±7.46）。 用藥天數470d，平均（9.0±3.59）d，持續用藥最長16d 。52例均為治療用藥 ，按藥敏用藥49例 （94.2%），總有效率 86.5%。

2.2 疾病情況

疾病感染構成比調查中，支氣管肺炎+敗血癥有12例占23.1%、支氣管肺炎31例，占59.6%，重癥肺炎+腸炎5例，點9.6%，巨細胞病毒性肝炎+敗血癥1例，腦膜炎+敗血癥1例，重癥肺炎+腦炎+燙傷1例，扁桃體炎+支氣管肺炎+胸膜炎+副傷寒1例。

2.3 細菌培養情況

52例患兒做了細菌培養或藥敏實驗，細菌培養率為 100.0%，培養陽性率100.0%革蘭陽性菌感染 50例，其中肺炎鏈球菌33例，表皮葡萄球菌 4例，溶血葡萄球菌4例，其他革蘭陽性菌 8例，混合感染 3例。

2.4 用藥情況

單獨用藥33例 （ 63.5%），二聯用藥 13例 （25.0%），三聯用藥6例（11.5%）。單獨用藥占主導地位，其中聯用阿奇霉素5例，氟康唑9例，伏立康唑1例，苯唑西林1 例，頭孢地嗪2例，頭孢噻肟3例，哌拉西林他唑巴坦1例，美羅培南1例，左氧氟沙星1例。 合理用藥44例，不合理用藥 8例，其中用藥起點高 1例，無指征使用1例，用藥時間過短2例（≤3d），未及時用藥1例，未及時停藥1例，用量不合適2例。持續用藥時間有3人超過14d，無超過21d。1例記錄因藥物不良反應而停藥，無其他嚴重不良反應。皆未進行血藥濃度監測。

3 討 論

3.1 適應證

目前本院應用的糖肽類抗菌藥主要是萬古霉素，它是革蘭陽性菌感染如葡萄球菌和腸球菌等耐藥革蘭陽性球菌首選藥物。而且多為低齡兒使用，＜1歲的有38例，占73%。萬古霉素類藥物的適應證要求非常嚴格，應用此類藥物不進行病原學檢查屬于明顯的不合理用藥，但病原學檢查結果受多種因素影響，如檢驗水平、樣本選取、送樣過程是否規范等，無論哪個因素都會影響結果的準確性。這次調查的52例病例100%做了病原學檢查，培養出革蘭陽性菌50例，49例有肺炎或敗血癥，另2例培養出革蘭陰性菌病例應用萬古霉素后，1例治愈，另1例放棄治療出院。肺炎是兒童死亡的一個非常重要的因素[3]，因此可見，本院使用萬古霉素符合其用于嚴重感染的適應證。

此次調查的50例革蘭陽性球菌感染的患者有5例藥敏試驗結果顯示，除了氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類藥物不宜用于兒童患者外，尚有其他可用敏感藥，但仍選擇了萬古霉素抗感染，提示了部分醫師用藥尚存在不夠慎重之處，能用其他一線藥物卻棄之不用。對于萬古霉素來說，嚴格把握應用指征，限制應用，杜絕濫用，對于控制院內感染、保護抗菌藥、延緩耐藥菌的產生有重大意義。

50例革蘭陽性球菌感染的患者中有4例選用了其他敏感藥，卻由于效果不佳，不得不改用萬古霉素，提示我院耐藥的狀況非常不樂觀，嚴格規范抗菌藥的使用，延緩耐藥菌的產生更顯得任重道遠。

3.2 用藥頻度

根據藥品說明書推薦的常用劑量。確定藥品限定日劑量（DDD）。藥品的 DDDs=藥品使用總量/DDD。藥品利用指數（DUI）=DDDs/實際用藥天數萬古霉素 的DUI值＜1。平均用藥時間9.0d±3.59，持續用藥最長16d，說明我院兒科臨床萬古霉素利用總體不存在超量濫用現象。見表1。

表1 萬古霉素使用頻度

3.3 用藥方案

在此次調查的病歷中單獨用藥33例（63.5%），二聯用藥 13例（25.0%），三聯用藥6例（11.5%），聯用最多的依次是氟康唑、阿奇霉素、三代頭孢，還有苯唑青霉素、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、左氧氟沙星。由于較多患兒病情危重，住院時間長或接受廣譜抗菌治療等等情況，導致了真菌感染等二重感染，抗真菌藥氟康唑等聯用率也相應較高。據調查[4]，近些年肺炎支原體感染率不斷增長，所以用阿奇霉素的比較較高。有一例在病原學檢查已經明確了是革蘭陽性球菌感染的情況下還聯用了美羅培南及氟康唑。另一例在病原學檢查已經明確了革蘭陰性桿菌感染的情況下還聯用了左氧氟沙星及氟康唑。揭示了存在著過度使用抗菌藥的可能。

3.4 藥物不良反應

本次調查的病歷只有1例出現藥物不良反應，占1.9%，遠遠低于相關報道[5]。原因值得進一步的探討。萬古霉素相關的不良反應中，皮疹、紅斑等過敏反應體征明顯，易被觀察并予處理，耳、腎毒性常常嚴重而不易被察覺，應引起警惕。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，定期復查尿常規與腎功能，監測血藥濃度和聽力。在此次調查的52例中有1例用量過大，3例患兒用藥超過14d，療程過長比例達5.8%，無超過21d患兒。萬古霉素療程超過21d，是腎毒性發生的危險因素之一[6]。研究表明，萬古霉素類藥物腎毒性的發生與谷濃度過高相關，耳毒性與峰濃度相關，出現耳毒性后如不及時調整給藥方案，耳毒性將不可逆，造成永久性傷害。由于各種原因，本院對于萬古霉素并未進行血藥濃度監測，特別是我院使用萬古霉素的病例多是小于1歲的小兒，身體各器官發育還不完全，造成了治療方面一定的缺失，需要進一步改進。

綜上所述，萬古霉素在本院的使用基本正確，但也還存在不足之處，為優化萬古霉素在兒科的用藥，進一步嚴格適應證和療程設計，進行血藥濃度監測，個體化給藥，規范觀察不良反應。

[1]韓方璇,林慧,汝玲.萬古霉素的兒科用藥調查[J].兒科藥學雜志,2005,11(5):29-30.

[2]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004.

[3]王玲,王小軍,馮冰,等.呼吸道感染監測技術降低5歲以下兒童肺炎死亡率的研究[J].中國兒童保健雜志,2003,11(4):275-276.

[4]帥普霞.小兒肺炎支原體感染的危害及治療進展[J].中國藥業,2011,20(1):79-80.

[5]Hing W C,Bek S J,Lin R T,et al.A retorspecitve drug uitlization evaluation of vancomycin usage in paediatric patients[J]. J Clin Pharm Ther,2004,29(4):359-365 .

[6]譚玲,劉鳳琴,孫春華.嚴重腎功能不全合并感染患者不合理應用萬古霉素分析[J].中國藥房,2003,14(12):741-742.