30例急性有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征的臨床研究

李國軍

（四川省甘孜州衛(wèi)校附屬醫(yī)院，四川 甘孜 626001）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是醫(yī)療急救過程中常見病況之一。我國每年發(fā)生的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者人數(shù)約5萬～6萬，患者中不乏自殺者，準(zhǔn)確地判斷病情，并進(jìn)行精確治療和合理護(hù)理，讓中毒患者花費(fèi)最少的費(fèi)用來完成治療，康復(fù)機(jī)體，是當(dāng)前擺在醫(yī)務(wù)人員面前的重要任務(wù)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒來勢(shì)兇猛、患者病死率高，救治不當(dāng)常常危及患者生命安全，因此提高搶救成功率是醫(yī)師極為關(guān)注的問題。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會(huì)發(fā)生中間綜合征（IMS），癥狀表現(xiàn)為患者呼吸肌麻痹，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患者死亡，在臨床上應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣，這是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵[1-5]。我院開展有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治以來，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病死率有明顯下降，患者的搶救成功率上升明顯，現(xiàn)將我院2010年2月至今2011年3月所收治的30例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治體會(huì)和救治結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

急性有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征（IMS）30例中，男12例，女18例，年齡16～63歲，平均年齡33.5歲，患者有明確服毒史，其中服用氧化樂果22例，甲胺磷5例，敵敵畏3例；患者服毒量15～210mL，平均服毒量80mL。服毒后到入院時(shí)間間隔＜0.5h 10例，處于0.5～2h之間為7例，＞2h的為13例。患者均為中度有機(jī)磷中毒。臨床表現(xiàn)：30例患者為中度有機(jī)磷中毒，患者經(jīng)搶救后，中毒癥狀緩解，膽能危象消失后，患者在神志清楚的情況下，出現(xiàn)呼吸肌麻痹或者出現(xiàn)發(fā)音無力及吞咽困難、患者抬頭無力等表現(xiàn)，在5～140min內(nèi)，患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸困難，甚至呼吸停止現(xiàn)象。其中，IMS癥狀發(fā)生在中毒后24h以內(nèi)的8例，24～72h之間的13例，＞72h的患者9例。5例患者在神志清醒的情況下，搶救階段一開始便有呼吸肌麻痹等癥狀。

1.2 病情監(jiān)測和治療方法

1.2.1 病情監(jiān)測

對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，力求及早發(fā)現(xiàn)IMS癥狀。患者在膽堿能危象后，常常出現(xiàn)四肢近端肌肉和腦顱神經(jīng)支配肌以及呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。而且，患者多為意識(shí)清醒，但是膽堿酯酶的活性均降低。臨床護(hù)理人員與患者接觸密切，能隨時(shí)地觀察患者病情變化。對(duì)心電、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)IMS的有效措施。目前針對(duì)IMS發(fā)病并無特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)患者膽堿酯酶活性進(jìn)行測定和IMS的發(fā)生無確切的相關(guān)性，因而，使用儀器系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察就顯得非常重要。呼吸肌麻痹患者，均使用需氣管插管。而且，氣管插管裝置放于患者的床旁，以備隨時(shí)使用。一旦患者有乏力、抬頭困難、發(fā)音障礙、呼吸頻率改變或者呼吸動(dòng)度減弱等癥狀，即提示為早期IMS癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給與重視。

1.2.2 治療方法

所有患者入院后，均按常規(guī)進(jìn)行洗胃，并迅速阿托品化，還要給予患者足夠劑量膽堿酯酶復(fù)能劑。一旦患者出現(xiàn)嗆咳或聲音變小、嘶啞等癥狀時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予重視，當(dāng)患者無力咳嗽，甚至不能發(fā)音，而且咀嚼力下降，或者其他發(fā)生呼吸功能不全的征象時(shí)，應(yīng)及早對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，并對(duì)患者機(jī)械通氣。發(fā)生IMS先兆癥狀時(shí)，立即對(duì)患者使用1.5g氯磷定進(jìn)行肌肉注射，每小時(shí)注射1次，連續(xù)施用3次；然后，每2h施用1次，連用施用3次；以后施用每4小時(shí)施用1次。施用24h后，即可改為6～8h施用1次氯磷定，連用3d。并監(jiān)測患者血?dú)狻⒀憠A酯酶的活力、血氧飽和度，一旦患者有呼吸肌麻痹的癥狀，立即給患者的氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣給予治療。

2 結(jié) 果

表1 30例IMS呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣前后血?dú)鈪?shù)值

30例IMS患者中，治愈患者29例，占97.14%，死亡1例，占2.84%。對(duì)IMS呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣前后血?dú)鈪?shù)值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣后，患者的氧氣參數(shù)值有所提升，說明機(jī)械通氣對(duì)IMS病情有明顯改善。1例患者因?yàn)橥话l(fā)型呼吸肌麻痹，雖然及時(shí)插管，建立氣道機(jī)械通氣，但患者年紀(jì)較大，終因體內(nèi)多器官功能衰竭而死亡。見表1。

3 小 結(jié)

有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征的首例發(fā)病報(bào)告至今有20余年，治療、護(hù)理等方法已發(fā)生巨大進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員對(duì)IMS的發(fā)病時(shí)間以及臨床特點(diǎn)等方面有了充分的認(rèn)識(shí)和高度的責(zé)任感，努力做到及早發(fā)現(xiàn)IMS癥狀，并且及時(shí)建立氣道機(jī)械通氣。本治療組患者未出現(xiàn)明顯肺部感染和嚴(yán)重的肺部損傷的癥狀。對(duì)患者進(jìn)行綜合治療和綜合護(hù)理是對(duì)有機(jī)磷中毒患者成功救治的基礎(chǔ)。

該組患者的治療均應(yīng)用阿托品，患者達(dá)到阿托品化，而且，患者在短期內(nèi)（即就診后0.5～3h內(nèi)）就達(dá)到“阿托品化”，繼續(xù)減量維持，而且，有機(jī)磷中毒患者處在急性膽堿危象期時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其應(yīng)用復(fù)能劑，而且對(duì)患者治療有效。這能有效避免膽堿能危象與IMS肌肉無力癥狀相似，進(jìn)而延誤IMS早期診斷之類的醫(yī)療事故的發(fā)生。只要能夠盡早發(fā)現(xiàn)IMS引起的呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，進(jìn)行綜合治療，并強(qiáng)化護(hù)理手段，盡早建立人工氣道，實(shí)行機(jī)械通氣，就能及時(shí)有效地治療有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征。

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