重慶市某醫院住院患者抗菌藥物使用情況調查

文威，夏春生，顏陶，黃碧有，費慧芝，胡小婭，牟鈺欽，楊秋君，周岐新#（.重慶醫科大學臨床藥學研究室，重慶 40006；.重慶市花溪醫院，重慶 400054）

抗菌藥物是全球應用非常廣泛的藥物之一，其因嚴重的濫用造成的耐藥菌株增多已成為現今不可忽視的問題。衛生部文件[1]指出，為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，需要對抗菌藥物品種、使用量、使用量在前10位的抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用率等進行臨床藥學調查。為此，筆者以重慶市某基層醫院2010年5月－2011年6月內科系統和腫瘤科住院患者作為研究對象，回顧性調查、統計和分析了患者的抗菌藥物使用情況，以為基層醫院臨床抗菌藥物的使用現狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調查重慶市某基層醫院2010年5月－2011年6月內科系統與腫瘤科住院患者共10039例。其中，男性4812例（47.93%），女性5227例（52.07%）；年齡1～101歲，平均（60.5±11.1）歲，60歲以上患者占55.54%；平均住院天數為9.7 d，≤1 d的患者占9.94%。內一科（神經內科）患者3598例（35.84%），內二科（心血管和呼吸內科）3293例（32.80%），內三科（消化、腎病和內分泌科）1893例（18.86%），腫瘤科1255例（12.50%）。

1.2 統計學方法

資料用Excel軟件進行統計，用百分比表示。計數資料用SPSS 17.0統計軟件進行“行×列”資料和多重比較的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用的一般情況調查

在10039例患者中，共有5036例（50.16%）患者使用了抗菌藥物。其中，單用2414例（47.93%），二聯用藥1695例（33.66%），三聯用藥617例（12.25%），四聯及以上患者310例（6.16%）。屬于預防用藥的有1452例，占使用抗菌藥物患者總數的28.83%，主要對應的基礎疾病為腦出血、多發性腦梗死、急性和慢性呼吸系統感染、消化道和泌尿系統感染、上消化道出血、惡性腫瘤化/放療等。抗菌藥物預防用藥情況調查見表1；抗菌藥物聯用情況及構成比見表2。

表1 抗菌藥物預防用藥情況調查（n）Tab 1 Investigation of preventive medication of antibiotics（n）

表2 抗菌藥物聯用情況及構成比（n，%%）Tab 2 Combined medication and constituent ratio of antibiotics（n，%%）

2.2 各類抗菌藥物使用情況

以陳新謙主編《新編藥物學》第16版為基準，將抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。其中，青霉素類中抗革蘭陰性菌、抗銅綠假單胞菌與抗革蘭陽性菌藥物使用頻率相近，廣譜青霉素類使用頻率低于前3種，但仍然較高；第2代和第3代頭孢菌素類使用頻率遠高于第1代；喹諾酮類中抗革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌的藥物使用頻率最高；其他抗菌藥物使用頻率均遠低于上述幾種抗菌藥物。各類抗菌藥物使用情況見表3。

表3 各類抗菌藥物使用情況Tab 3 Classification of antibiotics used in different departments

2.3 單種抗菌藥物使用排行

此次統計的病例共使用抗菌藥物65種，總醫囑數達9437次，絕大多數為注射劑。其中，使用頻率最高的為左氧氟沙星，占抗菌藥物總醫囑數的12.84%。各科室雖然使用頻率不盡相同，但抗革蘭陰性菌和抗銅綠假單胞菌的藥物最為常用。抗菌藥物使用頻率排序前10名見表4。

表4 抗菌藥物使用頻率前10名排序Tab 4 Top 10of antibiotics used in different departments

3 討論

世界衛生組織（WHO）指出，抗菌藥物的過度使用和濫用及細菌的耐藥現象已威脅到人類健康和生存[2]。據衛生部“全國抗菌藥物臨床應用監測網”2006－2007年度報告顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%，而在美、英等發達國家僅為22%～25%[3]。筆者所調查的醫院住院患者中抗菌藥物使用率為50.16%，與衛生部關于合理應用抗菌藥物的要求（＜60%）相符[1]。考慮到該院住院患者年齡超過60歲者達到55.54%，這樣的抗菌藥物使用率控制相對比較理想。該院抗菌藥物聯用率為26.12%，以二聯為主，符合相關報道[4]對藥物聯用的建議。與全國2001年醫院感染監測網統計結果住院患者抗菌藥物聯用率相比[5]，所有科室的三聯和四聯比率均略高于報道中相應科室的三聯與四聯的比率。提示該院對聯合使用抗菌藥物的指征控制較好。

在研究中發現，該院預防用藥以單用為主。根據χ2檢驗的結果，內一科與腫瘤科的住院患者預防用藥比例明顯高于內二科和內三科。究其原因，內一科為神經疾病患者，神志昏迷者較多，臥床時間較長；腫瘤科患者因化/放療致機體抗感染能力下降，患者易發生細菌感染，故預防用藥者相對較多。內二科和內三科患者多為消化和呼吸系統疾病，急性或慢性病原菌感染患者居多，故以治療用藥為主。基于上述情況，各科室預防用藥比例屬于正常范圍。

由表2可以看出，該院內二科抗菌藥物二聯和三聯使用比率明顯高于其他科室。其原因是該科室復合感染患者比率偏高，且易發生交叉感染，醫師為治療或預防多種病原菌引發的感染而聯用抗菌藥物。

在調查中還發現，該院全院的急性上呼吸道感染的患者中，＞95%的病例使用了抗菌藥物治療。早有報道[6]，上呼吸道感染大多是病毒所致，對急性上呼吸道感染應以對癥治療為主，輔以合理的休息和工作。出現這種情況的可能原因一方面是住院患者年齡偏大，該院醫師怕遺漏病原細菌感染而延誤或加重病情；另一方面患者及家屬也普遍希望使用抗菌藥物以控制“感染”和“退燒”，這種認識上的偏差為抗菌藥物的不合理使用提供了動力，并可能最終促進了耐藥菌株發展。

統計發現，該院使用率排行前10位的抗菌藥物均為注射劑，而病患極少出現重度感染，這與“輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥”的指導原則[7]有所出入。但考慮到調查對象均為住院患者，多數年齡偏大、感染治愈時間較長、易反復且易發生醫院感染，因此主要采用注射給藥的方式是合理的。

由表3可以看出，該院使用率最高的抗菌藥物類型是頭孢菌素類，其次是青霉素類和喹諾酮類，這個結果與國內、外相關報道基本符合[5，8，9]。頭孢菌素類和青霉素類為β-內酰胺類抗菌藥物，毒性較小。雖然細菌耐藥性不斷增加，但作為殺菌力強的半合成頭孢菌素和青霉素仍可以對細菌有較好的臨床作用，這點從表4中便可見一斑。本次調查發現，青霉素鈉的使用例次仍排在第9位，提示該藥仍然是臨床不可或缺的有效抗菌藥物。此外，頭孢菌素類和青霉素類作為國內上市品種多、發展快的抗菌藥物，在使用的選擇性上有比較大的彈性，也是使用頻率高的重要因素。衛生部38號文件附件[10]中，關于圍手術期用藥中指導用藥類型多為頭孢類藥物，更加深了民眾對于頭孢菌素的信心。氟喹諾酮類在醫院治療呼吸道、胃腸道等感染疾病最為常見，而國內有報道[11]顯示，下呼吸道感染病原菌轉以革蘭陰性菌為主，增加了對革蘭陰性菌敏感的第2代和第3代頭孢菌素類、喹諾酮類和部分抗革蘭陰性菌青霉素類的使用；同時，銅綠假單胞菌又一直是醫院感染的主要來源之一，對銅綠假單胞菌仍有較好敏感性的左氧氟沙星和頭孢哌酮等[12，13]自然也成為醫師們的首選對象。

據報道[14～16]，上消化道出血和腦出血患者發生下呼吸道感染的幾率較高，而該院預防用藥中針對上消化道出血和腦出血的比率最高，說明該院醫師在預防用藥上大多有跡可循，而非盲目預防用藥。

綜上所述，該院抗菌藥物使用基本合理，但仍然存在不足。應進一步加強抗菌藥物的合理使用管理，一是可以成立感染控制團隊，加強對醫師抗菌藥物使用的監管力度，增加病歷抽查的頻率，為抗菌藥物的使用選擇提供建議，加強醫師之間關于抗菌藥物臨床應用的交流，要求醫師加強對衛生部相關文件的學習；二是需要規范病歷和醫囑記錄，對患者的感染途徑和預防用藥針對的可能病原進行更詳細的記錄，進行用藥合理性分析，借鑒國外經驗[9]進一步推動抗菌藥物短療程、高劑量的治療方法施行；三是增加細菌藥物敏感試驗的送檢比例，對抗菌藥物療效進行追蹤記錄，分析感染病原菌和感染途徑，避免經驗用藥和盲目聯用情況；四是做好感染分級與隔離、病床消毒與管理，減少醫院相關感染尤其是交叉感染的情況，從而做到進一步控制感染傳播，減少抗菌藥物使用的目的。

[1]衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].衛生部醫政發[2011]56號.

[2]WHO media centre.Antimicrobial resistance[R].World Health Organization，2011.

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[4]李國忠，趙云燕.抗菌藥物的有效聯用[J].中國生化藥物雜志，2004，25（4）：i001.

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[6]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2011：11-14.

[7]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛生部醫政發[2004]285號.

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[9]Koji M，Yoshihiro M，Kazunori T，et al.The impact of antimicrobial stewardship by infection control team in a Japanese teaching hospital[J].Yakugaku Zasshi，2010，130（8）：1105.

[10]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛生部醫政發[2009]38號.

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