對促進云南省邊遠貧困地區孕產婦分娩安全的思考

俞躍萍

（云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051）

云南地處西南邊陲，轄16個州（市）、129個縣（市、區），其中有80個國家級和省級重點扶持縣，29個少數民族自治縣，25個邊境縣。第六次全國人口普查資料顯示，全省普查登記總人口為4596.6萬人，居住在鄉村的人口占總人口的 64.80%；各少數民族占總人口的33.37% 。是一個集邊疆、民族、山區、貧窮四位一體的農業省份，農業人口多，貧困面大，農村衛生基礎設施薄弱。

“降消”項目實施10余年來，隨著國家對農村孕產婦住院分娩補助投入力度的加大，云南省住院分娩率有了較大幅度的提高，孕產婦及嬰兒死亡率呈逐年下降趨勢。但由于受交通、經濟、文化等因素制約，仍有部分地區孕產婦不能住院分娩，導致局部地區孕產婦及兒童死亡率下降趨緩，如何保證這些脆弱人群的分娩安全已成為婦幼衛生工作中不容忽視的問題。筆者對2008年～2010年云南省非住院分娩產婦分娩情況進行分析，并針對存在問題提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2000年～2010年云南省婦幼衛生年報資料；2008年～2010年云南省婦幼衛生網絡直報中“降消”網絡直報資料；2008年～2010年云南省孕產婦死亡監測資料。

1.2 方法

對全省婦幼衛生常規報表、孕產婦死亡監測資料及“降消”網絡直報等資料進行分析。

1.3 統計學方法

數據采用Excel統計軟件處理。

2 結果

2.1 婦幼衛生基本服務情況

婦幼衛生年報資料顯示，截至2010年底，云南省有縣級綜合醫院668所，婦幼保健院（站、所）148個，鄉鎮衛生院1438個，共有鄉級婦幼專干1821人，村衛生室13538個，村醫33235人，其中女村醫16276人。10年間，全省鄉級婦幼保健人員及村接生員數呈逐年減少趨勢；孕產婦保健服務指標有較大幅度提高，相關健康指標明顯下降。見表1。

2.2 農村孕產婦分娩現狀

2.2.1 分娩地點及構成

2008年～2010年“降消”網絡直報資料顯示（2008年為87個項目縣，2009年和2010年為129個項目縣），3年來，云南省農村孕產婦住院分娩率呈逐年上升趨勢，其中縣級及以上醫療保健機構分娩構成由 2008年的39.50%上升到2010年的60.91%；家中及途中分娩呈逐年下降趨勢。見表2。

表1 2000年～2010年云南省婦幼衛生人員及主要指標變化

表2 2008年～2010年云南省農村孕產婦分娩地點及構成比

2.2.2 非住院分娩現狀

1）家中分娩構成呈逐年下降

非住院分娩產婦家中分娩由2008年的98.91%降至2010年的97.89%；在家中分娩產婦中，仍有近10%的產婦采用舊法接生分娩，且3年來無明顯下降。

2) 途中分娩構成有逐年上升趨勢

在非住院分娩產婦中，途中分娩由2008年的1.09%逐年上升至2010年的2.11%。見表3。

2010年仍有7個縣區途中分娩大于分娩總數的1%，最高達3.74%，其中有5個國家級貧困縣、1個省級貧困縣和1個少數民族自治縣。這些地區，經濟條件較差，大多交通不便，在農村孕產婦住院分娩補助項目的推動下而致途中分娩構成相對較高，由于轉送途中缺乏必需的分娩場所、接生器具及消毒措施，給產婦及新生兒安全帶來較大隱患。

2.3 孕產婦死亡情況

表3 2008年～2010年云南省非住院分娩產婦分娩地點及接生方式

表4 2008年～2010年云南省已分娩死亡孕產婦分娩地點及構成比

在2010年全省129個縣（市、區）中，有95個縣（市、區）發生孕產婦死亡，24個縣孕產婦死亡率大于74.62/10萬，其中含16個國家級貧困縣，9個邊境縣及4個少數民族自治縣。見表4。

3 討論

3.1 非住院分娩對孕產婦死亡率的影響

“降消”項目實施10年來，隨著住院分娩率的逐年提高，全省孕產婦死亡率有了明顯下降，由 2000年的95.31/10萬下降至2010年37.27/10萬。表4顯示，在2008年～2010年的505例已分娩死亡孕產婦中，家中及途中分娩分別占28.35%及1.73%。2006年～2009年云南省孕產婦死亡分析資料顯示，在已分娩死亡的782例產婦中，家中分娩299例，占38.2%，其中198死于家中，54例死于轉診途中；死亡地點仍以家中為最高，占31.6%[1]。

3.2 舊法接生對新生兒破傷風發生率的影響

調查顯示，全省每年仍有數萬名產婦得不到住院分娩，數千名產婦在家中采用舊法接生分娩。從云南省疾控中心提供的2004年～2010年國家法定傳染病報告資料顯示，全省新生兒破傷風發生率雖有下降，但部分地區仍大于1‰。

2010年5月，衛生部婦社司組織相關專家對云南省某地區2009年國家法定傳染病網絡上報的17例新生兒破傷風進行現場認證結果顯示，17例均為確診病例。其發生以流動人口、計劃外生育為主，非住院分娩和不實行新法接生是造成該人群新生兒破傷風高發的主要原因；17例新生兒破傷風病例均為家中分娩，且全部為舊法接生（由家人、朋友或者未經培訓的人員接生）。

3.3 對邊遠貧困地區孕產婦分娩安全的思考

由于云南省的特殊省情，2010年達90.87%的住院分娩率已成為進一步提高住院分娩率的瓶頸。盡管國家實施的基本公共衛生、重大公共衛生及新型農村合作醫療等惠民政策，能保證農村孕產婦享有免費接受孕產期保健服務及住院分娩補助，但由于受交通、經濟、文化、民族習俗等因素的影響，仍有一部分孕產婦不能住院分娩，導致這些地區孕產婦死亡率仍較高，婦女健康狀況相對較差。在上述影響因素尚不能完全解決的情況下，進一步提高這部分地區住院分娩率存在較大困難，如何保證這些群體的分娩安全應是婦幼衛生工作中不容忽視的問題。

3.3.1 加大監管力度，促進住院分娩

各項目縣（市、區）衛生行政部門應按項目要求指定符合準入條件的助產機構為農村孕產婦住院分娩定點服務機構，并向社會公布定點機構、限價標準及補助費用等，接受社會監督；定點服務機構應嚴格執行住院分娩限價政策；項目管理機構應對轄區定點服務機構開展經常性檢查，通過加大對農村孕產婦住院分娩補助項目的監管，及時發現并解決項目實施過程中存在的問題，進一步促進農村孕產婦住院分娩。

3.3.2 擴大健康教育覆蓋面，進一步提高住院分娩率

黎健等研究報道[2]，接受過住院分娩動員的孕產婦住院分娩的可能性是未接受過動員的孕產婦的 37.822倍；接受過5次及以上產前檢查的孕產婦住院分娩的可能性是從未做過產前檢查的孕產婦的29.149倍。因此，各級衛生行政部門要積極與婦兒工委、計生、廣電等多部門配合，充分發揮鄉村干部、婦女主任及計劃生育工作者的作用，針對當地群體文化、風俗等特點，開展通俗易懂及群眾易于接受的健康教育，提高群眾自我保健意識，促使更多的農村孕產婦參加孕期保健并到醫院住院分娩，提高住院分娩率。

3.3.3 完善政策，提高流動孕產婦住院分娩率

各地衛生行政部門應采取切實有效措施，確保流動孕產婦異地享受基本公共衛生服務和住院分娩補助等惠民政策，提高流動孕產婦住院分娩率。

3.3.4 改善非住院分娩服務方式，降低孕產婦死亡率及新生兒破傷風發生率

楊瑤等對云南貧困山區農村住院分娩及相關因素研究報道[3]，近66%的被調查者選擇在家中分娩，在選擇家庭分娩的孕產婦中，有 70%以上的被調查群眾認為選擇住院分娩的主要原因是“沒有錢住院”，“交通不方便”。為此，對部分邊遠山區和少數民族地區，由于其交通狀況和民族風俗習慣難以在短時期內改變，應結合當地實際，允許經過培訓并取得《母嬰保健合格證》的村醫接生，切實保證邊遠少數民族地區交通不便未住院分娩產婦的分娩安全問題，減少孕產婦死亡及新生兒破傷風發生的風險，有效降低孕產婦及嬰兒死亡率。

[1]俞躍萍,劉錦桃,栗婉君.2006年～2009年云南省孕產婦死亡狀況及相關因素分析[J].中國婦幼衛生雜志,2010,1(4):208-212.

[2]黎 健,陳荔麗,陳樹珍,等.廣西農村地區孕產婦住院分娩狀況及影響因素研究[J].中華流行病學雜志,2008,29(3):223-229.

[3]楊 瑤,陳 颯,崔文龍,等.云南貧困山區農村住院分娩及相關因素研究[J].中國醫療前沿,2011,6(6):94.