小兒病毒性心肌炎并發心律失常68例治療方法回顧性分析

王梅琴

小兒病毒性心肌炎發病率高，常以急性心力衰竭和突發心律失常為首發癥狀，尤其是一些惡性心律失常，嚴重危及患兒生命。心律失常是臨床診斷病毒性心肌炎的主要指標。早發現、早診斷、早期正規治療對病毒性心肌炎預后至關重要。心律失常目前以藥物治療為主，伴血流動力學障礙的快速性心律失常電復律是首選，緩慢性心律失常安置臨時起搏器是首選。為探討三者療效，現將本科收治的68例病毒性心肌炎并發心律失常患兒臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007－01／2011－06安陽市第三人民醫院兒科收治住院的病毒性心肌炎患兒85例，并發心律失常患兒68例，其中男38例，女30例；年齡1～14歲，平均（8.5±4.2）歲；竇性心動過速（竇速）9例，竇性心動過速合并房性早搏（竇速＋房早）8例，房性早搏合并陣發房性心動過速（房早＋房速）7例，心房纖顫（房顫）2例，室性早搏合并房性早搏（室早＋房早）5例，室性早搏（室早）14例，室性早搏合并短陣室性心動過速（室早＋室速）6例，竇性心動過緩（竇緩）5例，房室傳導阻滯12例，其中Ⅰ度房室傳導阻滯2例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例。

1.2 診斷標準 符合1999－09昆明會議制定的急性病毒性心肌炎的診斷標準［1］。

1.3 納入標準 （1）符合病毒性心肌炎的診斷標準；（2）年齡1～14歲；（3）動態心電圖監測有心律失常者。

1.4 排除標準 （1）非病毒性心肌炎引發心律失常者；（2）肝、腎功能不全者；（3）伴有其他臟器疾病及功能不全者。

1.5 治療方法 按病毒性心肌炎常規給予大劑量維生素C針劑［100～200mg／（kg·d），最大量400mg／（kg·d）］、能量合劑、維生素E、輔酶 Q10注射液、黃芪注射液、人血丙種球蛋白注射液、抗病毒藥物等治療。

快速性室上性心律失常藥物治療首選胺碘酮、普羅帕酮、洋地黃（包括毛花苷丙、地高辛）、β受體阻滯劑（包括艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾）。室性心律失常藥物治療首選胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑、普羅帕酮。緩慢性心律失常和房室傳導阻滯給予山莨菪堿、阿托品、地塞米松、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等治療。心率40次／min時安置臨時起搏器，心率達70次／min以上，撤除臨時起搏器。

1.6 觀察指標 各種心律失常的治療效果、發生率及持續時間。

1.7 療效判定標準 將患兒相關癥狀按無癥狀、輕度、中度、重度，分別記為0、1、2、3分。（1）重度：癥狀重，持續出現；（2）中度：癥狀輕重不一，間斷出現；（3）輕度：癥狀輕，偶爾出現；（4）無癥狀：無癥狀出現。療效判定：（1）有效：治療后積分下降≥1／3；（2）無效：治療后積分下降＜1／3［2］。

2 結果

2.1 快速性室上性心律失常 藥物治療首選胺碘酮8例，普羅帕酮2例，洋地黃8例，β受體阻滯劑8例，見表1。

表1 快速性室上性心律失常的首選藥物（n）

快速性室上性心律失常的藥物療效比較見表2。

表2 快速性室上性心律失常的藥物療效比較（n）

表2可見，胺碘酮治療竇速＋房早1例無效，改用β受體阻滯劑治療有效；普羅帕酮治療竇速＋房早1例無效，改用β受體阻滯劑治療有效；洋地黃治療房顫1例無效，改用胺碘酮治療仍無效，后用直流電復律成功；洋地黃治療1例竇速和1例竇速＋房早無效，改用β受體阻滯劑治療有效。

2.2 室性心律失常 藥物治療首選胺碘酮12例，利多卡因8例，β受體阻滯劑3例，普羅帕酮2例。見表3。

表3 室性心律失常的首選藥物（n）

室性心律失常藥物療效比較見表4。

表4 室性心律失常藥物療效比較（n）

表4可見，胺碘酮治療室早＋室速1例無效，改用利多卡因治療仍無效，患兒主動離院；利多卡因治療室早2例無效，室早＋室速1例無效，改用胺碘酮治療均有效；普羅帕酮治療室早1例無效，改用利多卡因治療有效。

2.3 緩慢性心律失常 5例竇緩患兒治療后4例心率提升至60次／min以上，1例患兒心率仍40次／min左右，安置臨時起搏器，6d后為竇性心律，心率達70次／min以上。

2例Ⅰ度房室傳導阻滯和3例Ⅱ度房室傳導阻滯患兒因心室率正常而未抗心律失常治療；4例Ⅱ度房室傳導阻滯和3例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒治療后6例有效，1例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒無效，心室率在40次／min左右，安置臨時起搏器，1周后轉為Ⅱ度房室傳導阻滯，心率達70次／min以上，4周后轉為Ⅰ度房室傳導阻滯。

2.4 各種心律失常發生率及持續時間 見表5。

表5 各種心律失常發生率及持續時間（n＝85）

表5可見，85例患兒發生心律失常時間多在疾病早期，多數在半個月內消失。有3例室早患兒出院時仍有偶發室早，其中1例住院42d，3例患兒院外繼續藥物治療。1例室早＋室速患兒使用胺碘酮、利多卡因治療10d無效，患兒自動出院。1例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒安置臨時起搏器，1周后轉為Ⅱ度房室傳導阻滯，4周后轉為Ⅰ度房室傳導阻滯，住院36d，出院時仍為Ⅰ度房室傳導阻滯，院外繼續藥物治療。

3 討論

病毒性心肌炎心律失常發生率高，尤其合并心力衰竭和心源性休克時發生率更高［3］；本組85例病毒性心肌炎患兒中68例發生心律失常，發生率達80.0%。病毒性心肌炎可發生各種心律失常，包括室上性、室性、快速性和緩慢性心律失常，心動過速或過緩都可導致血流動力學改變，誘發及加重心力衰竭，加重心肌損傷，迅速有效糾正心律失常對病毒性心肌炎治療至關重要。

病毒性心肌炎患兒體內兒茶酚胺濃度增高，表現為交感神經興奮，導致心電活動異常，包括：（1）4相自動化除極速率加快，可促發各種異常自律（包括觸發活動）的形成，且使心房／心室肌的自律性增強；（2）不應期縮短、傳導性改變等使折返性心律失常容易發生；（3）心室顫動閾值降低。β受體阻滯劑具有拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用，拮抗心肌自律性增高、傳導速度增快及不應期縮短等異常，提高室顫閾值；同時β受體阻滯劑使心率減慢，室壁張力減輕，可改善冠狀動脈血流灌注，降低心肌耗氧量，改善心功能，達到既抗心律失常，又改善心功能的目的［4］。對于血流動力學穩定的室早應首選β受體阻滯劑治療，循證醫學臨床試驗結果表明，β受體阻滯劑可明顯改善患兒預后［5］。β受體阻滯劑是惡性室性心律失常一級預防首選藥物［6］。

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，因此它有廣泛的抗心律失常作用［7］；同時胺碘酮非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力，因此胺碘酮不加重心力衰竭，并且有可能使其改善［8］；胺碘酮產生促心律失常作用較其他藥物小。目前胺碘酮已被廣泛應用于室上性和室性心律失常，尤其對有器質性心臟病和心功能不全者更適宜［9］。美國心臟病學會已將其推薦為兒科復蘇后室性心律失常首選用藥［10］。胺碘酮可降低惡性室性心律失常發生率及猝死率，是二級預防的首選藥物［11］。

本組快速性室上性心律失常26例，其中竇速17例（包括竇速、竇速＋房早），占心律失常的25.0%，表明竇速是病毒性心肌炎常見癥狀之一；26例快速性室上性心律失常中胺碘酮治療9人次，有效7人次；β受體阻滯劑治療12人次，均有效；洋地黃治療8人次，有效7人次；普羅帕酮治療2人次，有效1人次。本研究顯示β受體阻滯劑和洋地黃治療竇速效果好，胺碘酮治療房早、房速效果好。

本組68例心律失常中，室早25例（36.8%）居首位，表明病毒性心肌炎心律失常以室早最多。本組3例室早患兒應用β受體阻滯劑治療均有效。本組普羅帕酮治療2例室早患兒，1例有效，1例無效。本組胺碘酮治療10例室早（室早＋房早、室早）患兒均有效。利多卡因只有針劑，缺氧、酸中毒、嚴重心力衰竭、復蘇后出現的室早以及伴有短陣室速的頻發室早，可選利多卡因治療。利多卡因半衰期短，作用發生與消失均很迅速，對血流動力學無明顯影響，實用安全有效。

陣發室速多伴有血流動力學改變，以往大多采用電擊和利多卡因治療，近年來由于對抗心律失常藥物的新認識，特別是對胺碘酮的重新肯定，已將胺碘酮放在首位，利多卡因居后［12］。本組室速患兒6例，胺碘酮治療5人次，有效4人次，利多卡因治療3人次，有效1人次，再次證明胺碘酮治療惡性室性心律失常療效優于利多卡因。

病毒性心肌炎房顫發生時間多在疾病早期，且易并發急性左心衰和心源性休克。本組兩例房顫患兒均有心功能不全，1例首選胺碘酮，復律成功；1例心衰較重，首選洋地黃治療，洋地黃作用除強心外，還可有效降低心室率，改善心功能，能使部分房顫者轉復竇性心律；但此患兒未能轉復竇性心律，改用胺碘酮也無效，后采用電復律成功；同步直流電復律是一種安全有效的復律方法，其成功率達90%～100%，應作為房顫復律首選，特別是伴有血流動力學異常者，更應盡早實施電復律［13］。

病毒性心肌炎常累及心臟起搏及傳導系統，引起竇性心動過緩、竇性靜止、房室傳導阻滯等多種嚴重甚至致死性心律失常。本組竇緩5例（7.4%）、房室傳導阻滯12例（17.6%），二者占25.0%，僅次室早（36.8%）。病毒性心肌炎致嚴重竇緩和高度房室傳導阻滯，激素應用越早越好。激素可迅速抑制心肌炎性反應和自身免疫反應［14］；同時具有抗休克作用；激素還可提高心肌糖原水平，促進心肌酶活力，改善心肌功能，恢復心臟正常起搏及傳導，維持心臟有效泵功能，保證重要臟器血供，阻止阿－斯發作。本組5例竇緩和7例房室傳導阻滯患兒（4例Ⅱ度房室傳導阻滯和3例Ⅲ度房室傳導阻滯）應用激素等藥物治療，10例患兒（4例竇緩、6例房室傳導阻滯）很快恢復正常的心臟起搏與傳導功能，另外2例患兒（1例竇緩、1例房室傳導阻滯）在激素等藥物治療同時早期安置臨時起搏器。安置臨時起搏器是最有效、最簡單的急救措施；一旦發現急性重癥心肌炎累及心臟起搏及傳導系統，及時安置臨時起搏器，對患兒的搶救成功及預后至關重要；一旦有適應證，安置越早越好［15］；心律失常消失越快，患兒預后越好。早期安置臨時起搏器能通過調整起搏參數，增加心排出量，恢復機體生理需要范圍內正常血流動力學狀態，為保證重要臟器血供提供心率支持，且不增加心肌耗氧量，又改善心肌供血，利于病灶愈合，使患兒安全度過危重期，為后續治療贏得時間。本組2例患兒安置臨時起搏器，1周左右，患兒心率達70次／min以上，撤除臨時起搏器，患兒痊愈出院。

本研究顯示病毒性心肌炎可并發多種心律失常，發生時間多在疾病早期，嚴重者危及患兒生命，早發現、早診斷、早期正規治療，多數在半月內消失。胺碘酮具有廣譜抗心律失常，無負性肌力作用，促心律失常作用小，β受體阻滯劑既能抗心律失常，又能改善心功能，故二者是治療病毒性心肌炎并發快速性心律失常的較理想藥物。電復律、臨時起搏器是最有效、最簡單的急救措施，及早應用，可挽救患兒生命，在臨床中應積極推廣使用。

［1］中華醫學會兒科學分會心血管學組，中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準［J］.中華兒科雜志，2000，38（2）：75.

［2］Dorner A，Kallwellis－Opara A，Pauschinger M，et al.Cardiac autoantibodies in viral myocarditis［J］.Heart Fail Clin，2005，1（3）：333－343.

［3］孫德利，孫虹，石菲菲.病毒性心肌炎兒童患者的心室晚電位臨床分析［J］.中華心律失常學雜志，2003，7（4）：240－241.

［4］Balaji S.Medical therapy for sudden death［J］.Pediatr Clin North Am，2004，51（5）：1379－1387.

［5］劉雪芹.期前收縮的分類及治療策略［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（1）：4－6.

［6］Seggewiss H，Rigopoulos A.Management of hypertrophic cardiomyopathy in children［J］.Paediatr Drugs，2003，5（10）：663－672.

［7］中華醫學會心血管病學分會，中國生物醫學工程學會心律分會，胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應用指南（2008）［J］.中華心血管病雜志，2008，36（9）：769－777.

［8］Singh SN，Fletcher RD，Fisher SG，et al.Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia.Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure［J］.N Engl J Med，1995，333（2）：77－82.

［9］韓玲.加強小兒心律失常的臨床研究［J］.中華兒科雜志，2003，41（10）：721－723.

［10］McKee MR.Amiodarone－an old drug with new recommendations［J］.Curr Opin Pediatr，2003，15（2）：193－199.

［11］李筠.兒童室性心律失常的危險分層與處理［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（13）：964－965.

［12］朱俊，楊艷敏.快速心律失常的急診藥物治療［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（6）：365－367.

［13］田杰.小兒危重心律失常的識別判斷與治療對策［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23（13）：975－977.

［14］Villain E，Coastedoat－Chalumeau N，Marijon E，et al.Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood，according to maternal antibody status［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48（8）：1682－1687.

［15］Verdier F，Jimenez M，Chevalier JM，et al.Outcome of 30congenital atrio－ventricular blocks［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2005，98（5）：513－518.