41例發生漏誤診的骨科醫療事故案例分析

江揚，周琳，許蘋，梁慶宇，吳宏

（1.第二軍醫大學研究生管理大隊，200433；2.解放軍第210醫院，116021；3.第二軍醫大學衛勤系衛生事業管理教研室，200433；4.上海市衛生局衛生監督所，200031；5.上海市衛生局科教處，200040）

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故［1］。骨科是醫療事故高發科室，漏診誤診是造成骨科醫療事故的重要原因，詢問病史不仔細、體格檢查不系統、必要的輔助檢查有遺漏、對醫技科室報告的過度依賴、未及時請示上級醫師或專科會診，都有可能造成事故的發生［2］。

1 資料和方法

1.1 資料來源

回顧性分析某市衛生局衛生監督所存檔的1999－2009年骨科醫療事故報告書中存在漏誤診的骨科醫療事故41例，其占所有166例骨科醫療事故的24.7%。

1.2 方法

醫療事故案件資料醫療事故報告書主要為分類變量資料，且其來源總體情況又難以全面掌握，因此只能運用描述性分析方法，從序列分布變化和成分構成方面進行統計分析。所得數據在Excel下建立數據庫，分別計算被鑒定為醫療事故的等級和責任程度、醫療事故在各級醫院的分布、醫療事故的責任人職稱分布、致傷原因、漏誤診損傷部位分布和醫療事故中患者的基本情況。用根本原因分析［3］（Root Cause Analysis，RCA）方法進行深入的原因分析及對策研究（見圖1）。

圖1 RCA實施流程圖

2 結果與分析

2.1 醫療事故等級和責任程度

從表1可以看出，定性為三級、四級醫療事故的各20例，兩者在41例醫療事故中占97.6%；不存在一級醫療事故，而二級醫療事故只有1例，占2.4%，顯示骨科醫療事故中漏診誤診發生比例高、等級低，符合骨科醫療事故致死率低、致殘率高的臨床特點。此外，事故責任中次要責任最多，有22例，占53.7%；其次為主要責任，有11例，占26.8%，反映出醫療事故主要由醫生的醫療過失導致。

表1 醫療事故等級和責任程度

2.2 醫療事故在各級醫院的分布

41例醫療事故涉及的醫院等級如下：三級醫院14例，占34.1%；二級醫院27例，占65.9%；一級醫院0例。二級和三級醫院發生了全部的醫療事故，其中二級醫院發生大部分的醫療事故，三級醫院發生了唯一的二級醫療事故（見表2）。

表2 醫療事故在各級醫院的分布

2.3 醫療事故的責任人職稱分布

從表3看，41例醫療事故報告書中的責任人主要為主治醫師和副主任醫師，二者都為16例，占全部案例的78.0%；住院醫師為責任人的占19.5%；主任醫師占2.5%。這主要是因為主治醫師和副主任醫師大多為骨科手術的主刀醫師，承擔了臨床主要診療任務，而住院醫師很少能獨立操刀。

表3 醫療事故的責任人職稱分布

2.4 致傷原因及漏誤診損傷部位分布

患者致傷原因：車禍傷是發生漏誤診最多的致傷原因，占31.7%（見表4）。漏誤診損傷部位：32例為四肢骨骨折、脫位及神經損傷和軟組織損傷的漏誤診，占78.0%；單部位中以股骨發生漏誤診的例數最多，為9例，占22.0%（見表5）。

2.5 醫療事故中患者的基本情況

41例事故中，男性患者33例，占80.5%；女性患者8例，占19.5%，男性要明顯多于女性。患者的年齡結構方面，50－59歲患者最多，占29.3%，其次為40－49歲，占17.1%（見圖2）。

表4 致傷原因

表5 漏誤診損傷部位分布

圖2 醫療事故中患者的基本情況

3 討論與建議

3.1 漏誤診的原因分析

3.1.1 患者因素

①高能量損傷。因致傷暴力大，常造成多發傷，一處或多處骨折明顯，而容易導致某處不明顯骨折的漏診。在41例事故中，致傷原因為車禍傷的高能量損傷更易發生骨折、脫位，神經損傷，軟組織損傷的漏誤診。②同一解剖單元的多處骨折。如案例中存在股骨干骨折合并股骨頸骨折，股骨骨折的疼痛和畸形癥狀掩蓋了髖部骨折的癥狀和體征，易發生漏診。③脊柱骨折合并截癱。就診時患者家屬和醫師注意力往往只集中在造成截癱的骨折部位，忽視了其他不易覺察到的骨折損傷［4］。

3.1.2 醫師因素

①醫師自身粗心大意，沒有按照常規的骨科視觸動量來查體、詢問病史。當多發傷發生時，患者不易清楚主訴每一損傷部位，醫師往往只重視患者主訴明顯的外傷部位，注意力集中于顯而易見的損傷，忽視系統全面的物理體檢，因而使一些癥狀較輕、體征不明顯的骨折、損傷被漏診。②治療過程中未及時修正診斷。在多數情況下治療的開始并不表示診斷的結束，相反開始意味著診斷正在被驗證，正在被繼續探索修正和補充。③對某些損傷的認識不足。例如腕部外傷漏診月骨周圍脫位及月骨脫位病例［4］。

3.1.3 影像學檢查因素

①未按常規進行x片檢查。常規x線檢查應包括正、側位和鄰近的關節，特別是多發性股骨骨折患者更應該全面檢查股骨干骨折是否合并同側股骨頸骨折。②常規x線片難以明確診斷。如脛骨平臺骨折是一種復雜的關節內骨折，其診斷治療原則通常以x線平片為依據，但由于局部解剖復雜，X線平片常不能準確、立體、全面地顯示骨折類型及移位情況［5］。③骨折處多塊骨重疊致骨折不易識別。如腕骨大多不規則并相互關節，在不同X線位置均有重疊，這給診斷帶來了一定困難。

3.2 預防措施及建議

3.2.1 嚴格按照醫療常規進行體格檢查

41例醫療事故中有28例是因為醫師的粗心造成的，醫師沒有按常規的骨科視觸動量來查體、詢問病史等是造成事故的重要原因。這提示只要醫師嚴格遵守診查常規，認真詢問外傷史、查體、閱讀X片，依靠目前的檢查手段，多數骨科的漏誤診是可以避免的。筆者建議：在合適的情況下，對骨科骨折外傷患者施行“兩次檢查法”，即首先判斷并處理致命損傷，然后再進行全身系統的檢查，以求發現所有的損傷［6］。

3.2.2 認真閱讀X線片

仔細查體是減少漏診的關鍵，認真準確的讀片更是每個骨科醫師必備的素養。通過對案例的分析，6例醫療事故是由于放射科醫師讀片不準確而臨床醫師自己沒有讀片導致的。為此，醫師應當科學認真地進行影像學分析，落實讀片制度。在X線片閱讀中要按照順序，兼顧到骨和組織、中間和四周，還要將X線片置于不同距離進行觀察，對放射科報告可以作為參考，但是診斷一定要結合患者臨床的病史以及體征開展分析［6］。

3.2.3 提高醫師素養，合理應用先進的診查手段

骨科的專業性強，亞學科分支較多，目前僅少數醫院進行了詳細的亞專業分科或分組，而大多數醫院的骨科醫師需兼顧各亞專業的工作，這大大增加了對骨科醫師臨床技能的要求。所以，骨科醫師必須經過專科系統培訓和臨床實踐，在自身的業務技能方面不能有絲毫的松懈。另一方面，由于創傷骨科病人大多先在急診室就診，急診醫師的診斷就顯得非常重要，所以急診骨科的醫師，必須要由經驗豐富、技術可靠的醫師擔當。在檢查方面，對懷疑有骨折、韌帶損傷的部位，如常規X線片、查體等不能顯示，則需采用CT、MRI或骨掃描等其它先進的診查方法，以發現一些常規手段難以發現的損傷。

3.2.4 關注事故高發層面

從結果可以看出，二級醫療機構發生漏誤診骨科醫療事故的概率高于其他等級醫療機構，同時二級醫療機構發生醫療事故的嚴重程度也高于其他級別的醫療機構；主治醫師和副主任醫師承擔了絕大部分的事故責任；車禍傷、外傷、跌倒傷是三大最主要的致傷原因；漏誤診的部位以中股骨骨折發生的漏誤診事故最多；患者在50－59年齡段的醫療事故案例最多。為此，醫療衛生監管部門應加強對二級醫院的監管力度，醫院自身也要重視對骨科主治和副主任醫師的技能培訓和進修學習。同時，醫院在收治病患時應對車禍傷、外傷、跌倒傷的骨科患者重點關注，診療要更加仔細，加強護理，以避免醫療事故的發生。

［1］孔繁增，白日榮，崔志強，等.254例醫療糾紛鑒定結果分析［J］.中國醫院管理，2011，31（2）：17－18.

［2］楊波，楊蘭馥，董迎新.上海市65例骨科醫療事故分析［J］.中國醫院管理報，2005，25（8）：39－41.

［3］連斌，郭雯瓊，楊志平，等.醫療風險管理方法的現狀及思考［J］.現代預防醫學，2007，34（2）：389－394.

［4］胡廣.刨傷骨科診治失誤對策［M］.北京：人民生出版社，2002：270－271.

［5］黃安林.CT掃描并三維重建在創傷骨科中的應用［J］.中國實用醫藥，2009，4（1）：112－113.

［6］仲曉建.對急診骨科漏診的分析和應對［J］.求醫問藥：下半月刊，2012，10（1）：170－170.