強化谷氨酰胺的腸外營養支持在肝癌肝切除術后的臨床研究

田銀生，李毅，周濤

（遂寧市中心醫院肝膽外科，四川 遂寧 629000）

隨著外科技術的進步和醫療水平的提高，肝癌外科術后并發癥的發生已較以往大為減少，但術后感染并發癥在部分肝臟外科患者仍可高達30%，其中術后患者免疫功能和腸功能受損，腸內致病菌大量繁殖和細菌移位是主要原因之一。谷氨酰胺（glutamine，Gln）作為體內含量最豐富的游離氨基酸，是腸道和免疫細胞的主要能量來源，以往的研究支持Gln具有術后炎癥控制和免疫調節的作用。本研究旨在探討應用強化Gln的腸外營養支持在改善肝癌肝切除術后患者臨床中的作用，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年1月－2010年1月期間入住我院接受肝癌肝切除手術的患者42例，其中男30例，女12例，年齡20～75歲。所有患者術前肝功能Child分級A或B級，排除嚴重貧血、低蛋白血癥、嚴重感染、免疫功能低下、重要臟器功能不全、合并代謝性疾病者。將42例患者分為對照組和研究組，每組21例。兩組基線水平一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方法

兩組均于術后第1d開始接受等氮等能量的腸外營養（PN），研究組在腸外營養液中添加丙氨酸－谷氨酰胺雙肽，非蛋白熱卡由葡萄糖和脂肪乳劑提供，每日攝入量為104.6kJ／kg，糖脂比為6∶4。每日氮入量為0.25g／kg，其中對照組氮源為復方氨基酸注射液；研究組氮源4／5由復方氨基酸注射液提供，1／5由谷氨酰胺提供。

1.2.2 檢測指標

觀察并記錄治療期間的感染并發癥和不良反應事件，治療前后進行APACHEⅡ評分。術前3d和術后第8d抽取患者靜脈血，檢測免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線比較

兩組基線情況一致，具有可比性（見表1）。

2.2 免疫指標和炎癥指標比較

術后第8d研究組IgG水平明顯高于對照組，而APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 感染并發癥

研究組發生肺部感染1例，對照組發生感染5例（1例腹腔感染、1例尿路感染、1例切口感染、2例肺部感染），但兩組間比較感染并發癥的發生率差異未達到統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線特征（mean±sd）

表2 兩組患者治療前后免疫指標變化的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后免疫指標變化的比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

指標 對照組（n＝21）術前3d 術后8d研究組（n＝21）術前3d 術后8d IgG（g／L） 10.0±3.1 11.8±2.4 10.3±2.7 13.9±2.5①IgM（g／L） 1.8±0.3 1.8±1.0 1.7±0.5 2.1±0.6 IgA（mg／L） 2.1±1.8 2.3±1.7 2.2±1.4 2.5±1.6 APACHEⅡ評分 4.5±1.4 6.2±1.2 4.3±1.5 4.6±1.7①

3 討論

在機體的正常代謝中，Gln不僅是蛋白質、核酸等物質合成的前體和氮源的提供者，還參與體內酸堿平衡的調節，同時也是所有快速增生細胞必需的能源物質。動物實驗和臨床研究均已證實，腫瘤細胞是Gln的主要消耗者，它與宿主競爭血液中的游離Gln并引起高分解代謝，導致Gln的嚴重缺乏，因此對肝癌患者而言，Gln是一種條件必需氨基酸。肝臟是合成和消耗Gln的器官，它借此維持Gln的動態平衡，并調節肝臟與其它氨基酸間的轉換。Gln作為促進肝臟合成抗氧化物還原性谷胱甘肽（GSH）中谷氨酸的主要來源［1］，一旦缺乏將進一步加重肝功能損傷。肝臟手術患者常有消化吸收功能障礙及攝入不足，加之術后禁食，通過消化道吸收Gln大大減少；又由于術后應激，體內糖皮質激素動員，促進肌肉蛋白分解和肝臟合成Gln釋放入血，滿足腸黏膜、腎臟、淋巴巨噬細胞、傷口組織修復的成纖維細胞將Gln作為能量底物大量消耗的需要。因此在自身合成減少、吸收不足的共同影響下，最終出現Gln的過度消耗，且這種消耗不受普通營養支持的影響。Gln缺乏導致腸黏膜屏障損害、細菌移位、蛋白質代謝紊亂等一系列不良事件，阻礙術后康復甚至加重機體損傷［2］。在荷瘤鼠實驗中添加Gln的TPN比單純的TPN更能促進肌肉蛋白合成，而又不增加腫瘤重量及蛋白質和DNA的合成。臨床實踐也證明，腸外途徑提供Gln雙肽可以有效提高機體抗感染能力和免疫水平，因此Gln在外科患者尤其是重癥患者的康復治療中能起到有益的作用。

丙氨酰－谷氨酰胺雙肽可在體內分解為Gln和丙氨酸的特性使經由腸外營養輸液補充Gln成為可能，可以作為腸外營養的一個組成部分，用于術后處于分解代謝狀況的患者。本研究顯示，兩組肝癌手術患者術后免疫功能指標存在差異，其中研究組外周血的血清IgG水平在術后第8d明顯高于對照組，APACHEⅡ評分明顯低于對照組，表明給予Gln能增強肝癌患者術后免疫功能，改善免疫指標和減輕術后炎癥反應。本研究還觀察到研究組的術后感染并發癥發生率較對照組低，但差異未達到統計學意義，這可能與觀察時間較短或樣本量較小有關，兩組間差異的趨勢仍提示了Gln降低感染并發癥發生的可能。在研究期間也未出現與Gln應用相關的不良反應，顯示該藥物應用于腸外營養是安全的。我們期待更大規模的臨床研究，如對Gln的應用時機、可能存在的和其它營養素的相互影響以及對重癥患者預后的影響等進行探討。

［1］Sacks GS， Genton L， Kudsk KA. Controversy of immunonutrition for surgical critical－illness patients［J］.Curr Opin Crit Care，2003，9（4）：300－305.

［2］鄭亞民，張明鳴，羅婷，等.谷氨酰胺在消化外科中的臨床應用［J］.華西醫學，2004，19（2）：325－326.