高頻彩色多普勒超聲在類風濕性關節炎腕關節病變療效評價中的應用

周鴻，劉瑩，楊興洲，陳西蜀，葉楠，楊林

（重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院暨成都市第三人民醫院超聲科，四川 成都 610031）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節組織慢性炎性病變為主要表現的自身免疫性疾病，早期局部主要表現為關節滑膜炎，手腕關節受累較早，是發現早期RA病變較敏感的部位［1］。高頻超聲能清楚地分辨出關節內各種軟組織結構，可用于RA關節病變的檢測。本組應用高頻彩色多普勒超聲對124例RA患者治療前后進行對比檢查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月－2011年5月入住我院或就診的RA患者124例，男33例，女91例，年齡17～66歲，平均40.2歲，病程6～72個月，符合美國類風濕診斷標準（1987年），并排除其它疾病。排除標準：其他結締組織疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重的膝骨關節炎等，合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重疾病患者，妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

1.2 RA治療方案

全身采用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶（免疫抑制劑）、尼美舒利（非甾體類抗炎藥），局部關節腔積液進行抽吸沖洗，并向關節腔內注射玻璃酸鈉和得寶松。

1.3 儀器與方法

采用西門子X300型、邁瑞DC－7型彩色多普勒超聲診斷儀，5～10MHz線陣探頭，分別對雙側腕關節進行檢查。患者手掌伸直平放于檢查臺上，于背側對腕部行橫切和縱切掃查，分別觀察橈腕關節、尺腕關節、橈尺關節及腕骨間關節，于最厚處測量滑膜厚度，測量3次取平均值；應用彩色多普勒超聲觀察滑膜內血流，測量其血流參數；同時觀察關節腔內是否有積液，骨面是否光滑，有無骨質破壞。滑膜內血流信號用半定量分為4級：0級，滑膜內沒有血流信號；Ⅰ級，有少許血流信號；Ⅱ級，血流信號分布不足1／2滑膜囊面；Ⅲ級，血流信號分布超過1／2滑膜面［2］。

1.4 統計學方法

2 結果

治療前，本組類風濕關節炎患者腕關節滑膜厚度（3.59±1.37）mm；其血流分級：0級21只，Ⅰ級47只，Ⅱ級109只，Ⅲ級71只；治療3月后復查滑膜厚度、血流分級、RI值差異有統計學意義（P均＜0.01），見表1。治療前42只關節腔可見積液，25只可見骨質破壞，表現為面不光滑，連續性中斷，關節間隙縮窄或消失。治療3個月后，33只關節腔積液消失，9只關節腔積液不同程度減少，25只骨質破壞無明顯改變。

表1 RA腕關節滑膜厚度、血流分級、滑膜內動脈RI值治療前后比較（n＝248）

3 討論

類風濕性關節炎早期診斷、早期規范化治療尤為重要。近年來的研究表明，對RA患者進行早期干預，可明顯延緩病情的發展，減少關節損傷，部分患者可望治愈。

滑膜炎是RA最早的病理變化，表現為滑膜充血、水腫，滑膜變疏松，隨后逐漸累及到骨、軟骨、韌帶和肌腱，因此對于滑膜的檢測非常重要。X線平片可以顯示骨端質疏松、關節間隙狹窄、關節周圍軟組織腫脹及骨質侵蝕等病變，但該方法對軟組織病變敏感性較差，因此對于滑膜病變的判斷作用甚微；MRI對軟組織病變敏感性高，可以較清楚地顯示滑膜、軟骨、肌腱的早期病變，但無法觀察血流情況，且價格較貴。近年來的研究表明，高頻超聲可以清晰顯示腕關節結構，發現RA早期滑膜增厚病變，因此可為RA早期診斷提供重要依據。

本組資料顯示，由于活躍期滑膜內大量淋巴細胞、漿液細胞和單核細胞浸潤，新生血管和纖維組織增生，其厚度可明顯增加，既可均勻增厚、也可呈絨毛樣、不規則增厚；于最厚處測量滑膜厚度，測量3次取平均值測量滑膜的厚度，治療后滑膜的厚度有顯著改變（P＜0.01）。有資料顯示在滑膜炎改變方面，高頻超聲比MRI可能更為敏感［3］。

RA的另一病理變化是血管翳形成，血管翳是RA病變過程中一個特征性的病理產物，新血管生成被認為是形成和維持RA血管翳的一個重要因素［4］。血管翳在彩色多普勒顯示為彩色血流信號，而正常腕關節內很少能探測到彩色血流信號［5］。本組RA腕關節滑膜治療前血流較豐富，Ⅱ級、Ⅲ級血流達72.6%，治療后滑膜內血流明顯減少，Ⅱ級、Ⅲ級血流減少至37.9%；滑膜內動脈RI值治療后差異有統計學意義（P＜0.01），同時患者的癥狀也明顯改善，可見血流信號的多少和RI值的變化可以較敏感地反映病情的嚴重程度和治療效果。朱瑾等［6］認為在RA病變穩定期，滑膜組織進入休眠期或已纖維化，彩色血流信號減弱，滑膜內纖維化的程度較高，血管翳減少，RI值增大，因此在RA腕關節病變中，較低的RI值可能反映較嚴重的炎癥程度，可作為評價RA腕關節病變過程及炎癥活動性的一個潛在的指標［7］，本研究與之一致。

高頻超聲除了可觀察到滑膜病變外，對關節腔積液、關節間隙增寬或縮窄、融合、骨表面破壞和增生也能較好地顯示。RA腕關節活動期關節腔內積液可能增加，超聲是檢查關節腔液體的較好方法之一，可以靈敏地檢出少至1mL的液體。本組應用高頻超聲檢查關節腔內積液，治療后78.5%的關節腔積液消失，11.5%的關節腔積液不同程度減少，對于療效的判定有一定的價值。本組25只腕關節可見骨質破壞，表現為面不光滑，連續性中斷，關節間隙縮窄或消失，均見于滑膜炎較嚴重的病例，可見滑膜炎癥程度越明顯，骨侵蝕征象的發生率越高［8］，治療后骨質破壞的征象無明顯改變，有待進一步觀察。

目前，國際通用的RA評價體系有多種，包括疾病活動性評分、關節功能狀態評分和放射學評分。高頻彩色多普勒超聲可觀察治療前后滑膜厚度、血流分級及RI值的變化，有助于判斷RA腕關節病變的活動性，為臨床評估風濕活動情況作出補充，為判斷療效和下一步治療方案的制定提供參考。綜上所述，高頻彩色多普勒超聲具有無創、操作簡便、可重復檢查等優勢，可為RA患者腕關節病變的療效評價提供影像學依據，有較高的應用價值。隨著多中心的進一步研究，有待于建立聯合超聲和放射的RA影像學評分。

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