探討胃十二指腸潰瘍患者上消化道出血的危險因素

彭虹

（重慶市合川區人民醫院消化內科，重慶 401520）

非甾體類消炎藥（NSAIDs）、乙酰水楊酸（ASA）制劑的使用隨患者年齡的增長而增加，因為許多疾病如關節和肌肉的疾病、缺血性心臟病、外周動脈疾病和中風的發病頻率也隨年齡增長而增加。胃腸道與NSAIDs相關的不良反應主要是潰瘍和出血［1］。內鏡研究表明10%～25%使用NSAIDs的患者出現潰瘍，并且潰瘍的并發癥如出血、穿孔和幽門梗阻的發病率在1.3%～5%［2］之間。雖然消化不良常見于使用非甾體抗炎藥的患者，但不能明確它能否導致潰瘍形成。長期使用非甾體類消炎藥的患者胃腸道并發癥被發現與消化性潰瘍、上消化道出血、心血管疾病的存在和高齡相關聯。其他危險因素為皮質類固醇、口服抗凝血劑的使用、糖尿病、腦血管疾病和心臟衰竭。然而，動脈粥樣硬化可能是獨立危險因素，動脈粥樣硬化患者使用非甾體類消炎藥也可能會增加出血的風險。老年患者出血的危險因素還不明確，尤其對服用阿司匹林治療冠心病的老年患者。我們研究的目的就是探討動脈粥樣硬化患者使用NSAIDs產生相關的胃腸道不良反應，對胃十二指腸球部潰瘍患者進行回顧性研究，分析潰瘍出血的危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007～2011年期間在我院經內鏡檢查確診為十二指腸潰瘍或胃潰瘍的178例患者（男115例，女63例），患者平均年齡（51.5±16.8）歲，其中47例患者內鏡檢查診斷為上消化道出血，131例患者沒有出血的跡象。對所有患者非甾體抗炎藥或ASA的使用情況和是否存在冠狀動脈疾病（CAD）進行調查。根據患者病歷，31例確診為CAD，35例曾使用乙酰水楊酸，劑量為100～300mg／d，29例患者曾使用非甾體抗炎藥（消炎痛、萘普生鈉、雙氯芬酸鈉）。所有CAD患者均使用過阿司匹林。

1.2 方法

對非甾體類消炎藥（NSAIDs）、乙酰水楊酸（ASA）制劑的使用、年齡、動脈粥樣硬化和性別等危險因素進行統計學分析。

1.3 統計學方法

統計學分析采用SPSS軟件進行，獨立樣本t檢驗用于年齡分布的研究，χ2檢驗用于確定非連續變量之間的關系。Logistic回歸分析是用于分析因變量（消化道出血）和獨立變量（ASA和類固醇消炎藥的使用，CAD和男性的存在）之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡檢查結果

十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍常見，胃體潰瘍出血風險更高（P＝0.026），見表1。無出血的潰瘍患者使用非甾體抗炎藥（n＝11）和乙酰水楊酸制劑（n＝9）之間差異無統計學意義，潰瘍出血患者中阿司匹林使用率更常見。29例使用非甾體抗炎藥的患者中出血患者18例，35例使用ASA的患者中出血患者26例，見表2。潰瘍和CAD患者中出血的比例為83.6%，20%的非冠心病患者出現出血（P＝0.002），見表2。

表1 所有患者潰瘍分布情況

表2 患者NSAID和ASA的使用、冠心病的情況

2.2 上消化道出血危險因素分析

logistic回歸分析表明CAD患者的出血風險明顯增加 （OR：24.66，95%CI＝1.7－95.8，P＝0.002）。其他重要的危險因素為乙酰水楊酸使用（OR：9.67，95%CI＝2.2－36.6，P＝0.022）和非甾體抗炎藥（OR：4.63，95%CI＝1.2－15.6，P＝0.033）的使用，年齡（OR：11.50，95%CI＝2.8－11.2，P＝0.002），男性（OR：2.47，95%CI＝0.9－8.7，P＝0.053），見表3。

表3 Logistic回歸分析潰瘍出血的危險因素

3 討論

本研究中CAD較其他危險因素如乙酰水楊酸或非甾體抗炎藥使用和年齡導致胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍出血的風險更高。

胃潰瘍主要與非甾體抗炎藥和ASA的使用相關，而十二指腸球部潰瘍與幽門螺桿菌相關。在這兩種情況下，保護和有害因素之間的不平衡可導致潰瘍。前列腺素對保護胃黏膜是非常重要的。非甾體類消炎藥通過抑制COX－2酶影響生理性前列腺素的合成從而破壞黏膜屏障。高齡是潰瘍發展的另一個危險因素，由于胃杯狀細胞萎縮導致粘液分泌減少［3］，而粘液又是胃黏膜對抗酸的主要屏障之一，當這個防御系統出現障礙時，酸和胃蛋白酶直接損害黏膜。研究表明冠狀動脈粥樣硬化常伴隨著全身動脈粥樣硬化［4］，因此，在冠狀動脈粥樣硬化患者中，胃黏膜灌注的改變取決于動脈粥樣硬化的嚴重程度。因為高齡和胃黏膜灌注減少，所以冠心病患者的黏膜易損性較高，同樣它也可以導致受損組織的再生能力下降。高齡、CAD、非甾體抗炎藥和乙酰水楊酸的使用等危險因素通過減少粘液分泌和降低再生能力來影響潰瘍進展，它們對潰瘍的進展起協同作用，故增加了潰瘍進展和出血風險［5］。

乙酰水楊酸和非甾體抗炎藥、高齡、心衰、糖尿病、潰瘍病史、吸煙和飲酒是潰瘍進展和出血的重要危險因素［6］。由于乙酰水楊酸在防止粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病的血栓事件中療效顯著，在過去的幾十年中，乙酰水楊酸的使用正在逐年增加，因此，潰瘍病及其并發癥也開始逐年增加［7］。小劑量乙酰水楊酸可以防止血栓性中風或心肌梗死，同樣也可引起胃腸道損傷及胃腸道并發癥。據報道使用小劑量的乙酰水楊酸3個月以上的患者中有47.8%的患者胃鏡檢查提示潰瘍和糜爛［8～10］，乙酰水楊酸短期使用較長期使用風險更高。本研究納入患者NSAIDs和ASA的使用均在6個月以上，我們的研究結果表明使用ASA患者的出血風險較使用非甾體抗炎藥患者的高。有研究報道使用阿司匹林患者的住院率較使用非甾體抗炎藥患者的住院率高3倍。

基于本研究結果，我們認為動脈粥樣硬化因素能獨立增加潰瘍并發癥的風險。因此，質子泵抑制劑或PG激動劑（米索前列醇）與乙酰水楊酸制劑聯合服用對CAD或高齡患者有幫助。

我們的研究是一項回顧性分析研究，對CAD的發病時間和嚴重性、出血史和患者的其他情況，阿司匹林的劑量和使用時間都沒有進行回顧性分析，這些都是我們研究的局限。

高齡、動脈粥樣硬化、男性、非甾體抗炎藥和乙酰水楊酸制劑的使用都是導致胃十二指腸球部潰瘍患者上消化道出血的危險因素，然而乙酰水楊酸較NSAIDs可能會顯著增加出血的風險。乙酰水楊酸的使用尤其是在CAD和60歲以上患者的使用中出血風險較高。

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