狼瘡性腎炎合并急性腎功能衰竭25例臨床分析

李斌，張躍

（1.重慶市江津區中心醫院腎內科；2.重慶市江津區中心醫院中醫科，重慶 402260）

狼瘡性腎炎（lupus nephretis，LN）［1］是機體對內源性（自身）抗原所發生的免疫復合物性疾病，并伴有T細胞功能紊亂。LN合并急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）在臨床上較為罕見，病情兇險，預后不良。本文回顧分析2000年1月～2010年12月于我院就診治療的25例狼瘡性腎炎合并急性腎功能衰竭患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集我院自2000年1月～2010年12月收治的25例LN并ARF患者，其中男4例，女21例；年齡28～48歲，平均36.9歲。LN的診斷符合1982年美國風濕病協會的診斷標準［2］。所有患者均有狼瘡急性活動的臨床表現：發熱、關節疼痛、面部蝶形紅斑、水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。急性腎功能衰竭的診斷標準如下：①短期內出現嚴重的腎損害，患者少尿或無尿；②每日血尿素氮含量上升幅度超過3.6mmol／L，血肌酐的上升幅度超過88.4mmol／L。ARF是在LN的基礎上誘發，排除其他系統性疾病誘發的ARF。出現ARF的可能誘發因素為：嚴重感染8例，過度勞累5例，停用激素4例，不明原因8例。

1.2 輔助檢查

血常規檢查所有患者的白細胞、紅細胞水平均低于正常水平。抗核抗體和類風濕因子陽性，C3水平降低，γ球蛋白含量顯著升高。B超顯示，所有患者雙側腎臟均明顯增大，腎血流信號減少。

1.3 治療方法

①糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療：所有患者均用大劑量的糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療緩解癥狀。地塞米松30mg／d靜脈滴注，連用3d；伴發狼瘡腦病患者，地塞米松靜脈滴注量減少一半。3d后改為口服強的松，每日劑量為1.2mg／kg。口服8周后每2周減少5mg，待減至10mg／d時維持用藥。環磷酰胺的用法為治療前3d每日靜脈注射0.6g的環磷酰胺；然后每隔2周用藥，連用2d，每次給予0.4g，待環磷酰胺的總用量至8g時停藥；②出現ART后，患者應盡早進行血液透析或腹膜透析，以緩解腎臟壓力；③抗凝治療：口服潘生丁或靜脈滴注肝素抗凝治療，避免出現血液的高凝狀態；④積極抗感染：LN合并ARF患者的免疫能力下降，給予抗生素以防感染加重病情或導致疾病反復；⑤其他對癥治療：糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，白細胞水平較低患者給予升白細胞的藥物治療等。

1.4 評價指標

完全緩解：腎功能正常，無蛋白尿，LN得到有效控制；有效緩解：腎功能部分恢復，但仍有蛋白尿，LN基本控制；無效緩解：腎功能無明顯變化，甚至惡化或患者死亡。

1.5 統計學方法

2 結果

治療后6例患者完全緩解，完全緩解率為24%；14例患者部分緩解，部分緩解率為56%；5例患者死亡，病死率為20%。生存組與死亡組的各指標對比結果見表1。統計分析顯示，生存組的尿蛋白定量、SCR含量顯著低于死亡組，CCR、C3的含量顯著高于死亡組，均具有統計學意義。

表1 生存組與死亡組各項指標對比（±s）

表1 生存組與死亡組各項指標對比（±s）

組別 n 尿蛋白定量（g／24h） SCR（μmol／L） CCR（ml／min） C3（g／L）生存組 20 3.08±1.12 418.26±78.4 31.67±8.32 0.87±0.24死亡組 5 7.68±1.94 587.98±62.5 16.89±7.24 0.38±0.07 P 0.001 0.001 0.002 0.001

25例患者中有24例合并至少1種其他器官疾病，其中4例合并狼瘡腦病，12例合并心衰，6例貧血，2例患者出現關節疼痛。受累器官數與生存數的關系見表2，受累的器官數目越多，病死率越高，預后較差。

表2 受累器官數與生存數關系（n＝24）

3 討論

系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）的腎臟損害即為狼瘡性腎炎。約90%的SLE患者可伴有腎組織損害，腎小球、腎小管和腎組織間質等均可受累。SLE是機體針對自身抗原發起的免疫反應所致，同時合并T細胞功能紊亂，是一種免疫系統紊亂性疾病，腎臟是最常受累的器官之一［3］。LN患者除有SLE常見的臨床表現如皮疹、關節痛、發熱、畏光、脫發等，還可出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎組織受損特異的臨床表現。多數LN表現為急慢性腎炎、隱匿性腎小球腎炎和腎病綜合征，合并ARF的概率較低，但病情兇險，預后較差，患者的病死率較高［4］。

LN合并ARF常見的誘因有嚴重感染、停用激素或過快減少激素用量、過度勞累、暴曬、一些致敏藥物、流產等［5］。部分患者擔心出現激素的嚴重不良反應，擅自減量或停用激素從而導致ARF。這類患者往往病情嚴重，容易合并多個器官損害，臨床治療難度較大。因此，對LN患者一定要強調規律使用激素的重要性，同時告知擅自減量或停藥激素的嚴重后果。

感染也是LN患者誘發ARF的常見病因之一。LN患者長期蛋白尿、低蛋白血癥以及免疫抑制治療，導致機體的免疫力嚴重下降，容易合并感染進而誘發ARF，因此，積極抗感染治療有利于促進腎功能恢復［6］。LN患者的血液處于高凝狀態，凝血功能的異常容易在腎臟內形成微血栓和繼發性纖溶亢進，進而誘發ARF。

對LN合并ARF應采用大劑量的激素聯合環磷酰胺沖擊治療，但大劑量的激素容易導致水鈉潴留，誘發或加重心衰［7］，因此，對LN合并ARF患者，應盡早開始透析治療。有研究表明，腹膜透析能夠暫時代替腎組織行使功能，維持水電解質平衡和穩定的血流動力學，且腹膜透析還可少量多次釋放腹水，減輕腹水對腎臟的壓迫進而改善腎組織的血液循環。因此，我們認為腹膜透析更適合于LN合并ARF，尤其是對合并充血性心力衰竭的患者，但要注意護理腹部切口，以免感染［8］。

本研究結果顯示，死亡患者的腎功能指標較生存患者差，提示積極治療促進腎功能恢復有利于提高生存率，同時腎功能指標可用于評判患者的預后。合并多個器官損害的，預后較差，病死率較高，說明其他器官的損害可加重病情和增加治療難度。

綜上所述，LN合并ARF的病情兇險，預后較差，病死率較高，尤其是合并多個其他器官損害者。臨床上要注意避免ARF的誘因，預防ARF的發生。

［1］李驚子，鄒萬忠.狼瘡腎炎的病理組織學檢查［J］.新醫學，2007，38（3）：205－206.

［2］Kimberly RP，Lockshin MD，Sherman RL，et al.Reversible"end stage"lupus nephritis.Analysis of patrents able to discontinue dialysis［J］.Am J Med，1983，74（3）：361－368.

［3］Zappitelli M，Duffy CM，Bernard C，et al.Evaluation of activity，chronicity and tubulointemtitial indices for childhood lupus nephritis［J］.Pediatr Nephrol，2008，23（1）：83－91.

［4］Balow JE，Austin HA.Maintenance therapy for lupus nephritis－something old，something new［J］.N Engl J Med，2004，350（10）：1044－1046.

［5］Rahman A，Isenberg DA.Systemic lupus erythematosus［J］.N Engl J Med，2008，358（9）：929－939.

［6］陳興圍，張小利，劉春燕，等.系統性紅斑狼瘡患者血清抗dsDNA抗體的表達水平變化及臨床意義分析［J］.放射免疫學雜志，2008，21（1）：6－8.

［7］Rowley B，Monestier M.Mechanisms of heavy metal－induced autoimmunity［J］.Mol lmmunol，2005，42（7）：833－838.

［8］朱學海，魏代奎.183例系統性紅斑狼瘡患者自身抗體和補體檢測的臨床意義［J］.檢驗醫學與臨床，2009，15（6）：1255－1256.