術前糖預處理對擇期結直腸手術后胰島素抵抗作用的Meta分析

應項吉，李 倫，孫甜甜，田宏亮，孫 繞，楊克虎，田金徽

（1.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州730000；4.上海交通大學仁濟醫院，上海200001）

術前糖預處理對擇期結直腸手術后胰島素抵抗作用的Meta分析

應項吉1，2，李 倫1，3，孫甜甜4，田宏亮1，3，孫 繞1，楊克虎1，3，田金徽1

（1.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州730000；4.上海交通大學仁濟醫院，上海200001）

目的：評價術前糖預處理結直腸手術后預防胰島素抵抗的有效性和安全性，為臨床實踐提供參考。方法：按照系統評價的要求計算機檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、中國醫學會數字化期刊庫、PubMed、Cochrane Library、EMbase、ISI Web of Knowledge，同時手工檢索相關期刊，納入術前糖預處理結直腸手術后預防胰島素抵抗的隨機對照試驗，依據Cochrane評價手冊5.0標準對納入文獻的方法學質量進行評估，采用RevMan 5.0軟件對符合納入標準的7個隨機對照試驗進行 Meta分析。結果：共納入7個隨機對照研究，共728例患者。在術前口服碳水化合物組較術前常規禁食水組胰島素敏感指數（ISI）升高 （SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65～0.11，I2＝ 94%）和胰島素抵抗指數 （IRI）降低 （SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67～－0.98）方面存在差異，但可降低術前患者饑餓感、焦慮感和口渴感。術前口服碳水化合物較術前口服安慰劑可降低IRI（SMD＝－1.34，95%CI＝－2.12～－0.57），增加ISI（SMD＝1.06，95%CI＝0.32～1.81），不能降低術前患者的焦慮感和惡心感。術前口服碳水化合物在術后胰島素水平 （SMD＝3.51，95%CI＝2.99～4.03）和術后第1天胰島素水平 （SMD＝0.65，95%CI＝0.31～0.98）方面較術前靜滴葡萄糖增高幅度大，且延長患者住院時間 （SMD＝0.45，95%CI＝0.12～0.78）。結論：術前口服碳水化合物較術前常規禁食水更可能降低術前患者饑餓感、焦慮感和口渴感；術前口服碳水化合物較術前口服安慰劑更可能降低IRI和ISI；術前靜滴葡萄糖較術前口服碳水化合物更可能增高術后胰島素敏感程度，且降低患者住院時間。

術前糖預處理；結直腸手術；質量評價；隨機對照試驗；Meta分析

在過去的100年里，術前禁食水被推薦作為擇期手術前的胃腸道常規準備，從而確保麻醉之前胃處于排空狀態，避免麻醉過程中酸性胃內容物的誤吸［1－6］。但是，術前禁食水會減少碳水化合物的儲存且改變機體的代謝，如使機體胰高血糖素分泌增高、胰島素分泌下降［4，6］。同時，術前禁食水帶給患者不舒服的感覺，如術前口渴、唇干、饑餓和焦慮等［2－4］。早期研究［7－12］發現：術前3h進水可以減少健康志愿者術前口渴和饑餓，未增加術中誤吸的風險。雖然術前進水是安全的，但是不能改善手術對碳水化合物儲存和機體代謝的影響［2］。術后胰島素抵抗是手術損傷帶來的代謝反應的主要表現，術前禁食水會加重這種反應［5，13－15］。胰島素抵抗會延遲術后患者的康復，并且會帶來一系列不良反應［14，16－17］，給患者帶來經濟負擔并造成額外的痛苦。研究［2，18］發現：術前患者口服碳水化合物 （即糖預處理）可以減輕胰島素抵抗，并且是安全的。研究［15，19－20］顯示：相對于常規禁食水，術前糖預處理可以顯著改善結直腸術后患者胰島素抵抗和術前患者行為，顯著減少住院時間和術后恢復時間，但不延遲胃排空和改變胃 pH 值［2，4，20］，因此術前糖預處理被認為是安全的［4，14，18，21－23］。 一些研究［23－24］顯示：術前糖預處理不能減弱結直腸手術后患者術后胰島素抵抗程度。一篇系統評價文獻［25］顯示：術前糖預處理即術前口服碳水化合物可以減少患者住院時間，但是另外一篇文獻［25］顯示：住院時間與術前行為改善方面差異無統計學意義［25－26］。為了減輕因為胰島素抵抗給患者帶來的額外痛苦和經濟負擔，本文作者采取Meta分析方法對術前糖預處理在結直腸手術后減輕胰島素抵抗的有效性和安全性進行評估，尤其是胰島素抵抗和住院時間，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以 “（葡萄糖or碳水化合物）and手術”為主題詞或者關鍵詞計算機檢索中國期刊全文數據庫 （1994年—2011年5月）、中國生物醫學文獻數據庫 （1978年—2011年5月）、中文科技期刊全文數據庫 （1989年—2011年5月）、數字化期刊全文數據庫 （1997年—2011年5月）；以“（carbohydrates or CHO or glucose）and surgery”為主題詞或者關鍵詞計算機檢索PubMed（1966年—2011年5月）、Cochrane Library （2011年第5期）、EMbase （1974 年—2011 年 5 月）、ISI（1974年—2011年5月）。檢索詞分目標疾病和干預措施2大部分，并根據具體數據庫調整。所有檢索采用主題詞 ［Medline（MeSH），EMbase（EMtree）］與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。手工檢索相關期刊和會議論文集，追查已獲全文的參考文獻。在互聯網上和臨床試驗注冊平臺上查找相關文獻，與本領域專家、通訊作者等聯系，收集未發表的文獻，獲取相關數據。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進行聯系獲取資料。

1.2 納入與排除標準 納入國內外關于術前糖預處理在結直腸擇期手術應用的隨機對照試驗。至少包含以下1個或者多個結果指標：血糖和胰島素水平、胰島素抵抗指數 （insulin resistance index，IRI），胰島素敏感指數 （insulin sensitive index，ISI），住院時間，術前患者行為 （焦慮、饑餓、口渴、惡心和口干）、胃pH值和量的變化。2名檢索者按照納入標準獨立篩選檢索得到的引文和摘要，對于有疑問的文獻獲取全文后評價是否符合納入標準，如遇不一致，通過討論解決或者請第三方判斷。排除非隨機對照試驗 （如個案、會議摘要、編者按和綜述等）、非結直腸擇期手術 （如心臟手術、膽囊手術等）和不含相關結果指標的研究。如研究關注的手術方式包含有結直腸手術，但資料不可以單獨提取時也排除。

1.3 數據提取 2名采集員采用Excel數據庫獨立提取資料，主要提取患者來源國家、患者特征（年齡、性別等）、治療方案 （干預措施的細節、對照措施的細節）、患者數目和結果指標。第3名采集員解決資料提取中的不一致。如果數據缺失，聯系第一作者或者通訊作者。

1.4 納入文獻的質量評價和證據分級2名評價員按照Cochrane手冊5.0推薦標準 （隨機、盲法、隱蔽分組、基線可比性、失訪、意向性分析、選擇性報告、不完整的結果數據和其他偏倚）［27］對納入研究的質量進行評估。必要時交第三方仲裁。采取GRADE分級方法［28］對結果指標的證據質量水平進行分級 （證據分級分為高、中、低和極低4級）。

1.5 質量控制 在研究開展前對參與人員進行嚴格培訓。嚴格按照Cochrane協作網推薦的步驟實施，研究篩選、納入和數據提取采用雙人交叉核對，如遇不一致通過討論解決。

1.6 統計學分析 采用系統評價軟件Revman 5.5對數據進行Meta分析。計數資料采用比值比為療效分析統計量；計量資料采用加權均數差或標準化均數差。各效應量均以95%CI表示；各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性 （I2＜50%）時，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性 （I2＞50%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若2個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析；異質性源于低質量研究時，進行敏感性分析；如組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析。

2 結 果

2.1 納入文獻 初步檢索獲取2 605篇文獻。在閱讀題目和摘要的基礎上，排除486篇重復文獻和1 981篇明顯不相關文獻。在閱讀全文基礎上排除31篇與術前糖預處理不相關文獻，54篇與結直腸手術不相關文獻，26篇非隨機對照試驗，17篇綜述，最終納入7個隨機對照試驗 （10個文獻）［15，19，20，29－35］。納 入 的 7 個 隨 機 對 照 研 究 中 的728例患者分別來自于中國、英國、捷克和丹麥。其中6個研究［15，19，20，29－33，35］比較了術前口服碳水化合物和術前常規禁食水，5個研究比較了術前口服碳水化合物和術前口服安慰劑［15，19，20，31－33］，1 個 研究比較了術前口服碳水化合物和術前靜滴葡萄糖［30］。所有研究均提及隨機，但是只有3個研究［19，33－34］詳細描述了隨機方法；4個研究提及盲法［15，19，20，31－33］，只有 3 個 研 究［15，19，31－33］明 確 提 出 施盲對象；3個研究［19，30，33］詳細描述了隱蔽分組的方法。見表1。

2.2 術前口服碳水化合物和術前常規禁食水療效比較 術前口服碳水化合物組患者術后第1天的胰島素水平 （SMD＝0.82，95%CI＝0.49～1.16）和血糖水平 （SMD＝0.77，95%CI＝0.43～1.10）增長幅度高于術前常規禁食水組患者，但是ISI（SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65～－0.11，I2＝94%） （圖1）和IRI（SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67～－0.98）顯著低于術前常規禁食水組患者。術后胰島素和血糖水平、住院時間 （圖2）、術后胃容量和術后胃pH值2組比較差異無統計學意義。與術前常規禁食水比較，術前口服碳水化合物可以降低術前患者的饑餓感、焦慮感和口渴感［15，30－32］，但并不能降低術前惡心感［15，31－32］。

2.3 術前口服碳水化合物和術前口服安慰劑療效比較 術前口服碳水化合物組患者術后胰島素水平（SMD＝－1.35，95%CI＝－2.12～－0.57）和血糖水平 （SMD＝－1.06，95%CI＝－1.81～－0.31）及IRI （SMD＝ －1.34，95%CI＝ －2.12～－0.57）增長幅度低于術前口服安慰劑組患者，但是ISI（SMD＝1.06，95%CI＝0.32～1.81）顯著高于術前口服安慰劑組患者。住院時間 （圖2）、術后胃容量和術后胃pH值組間比較差異無統計學意義。與術前口服安慰劑比較，術前口服碳水化合物不能降低術前患者的焦慮感和惡心感［33］，而對于口渴感的降低與否各研究間仍存在爭議［15，31－33］。

表1 納入研究的一般特征Tab.1 Characteristics of included trials

圖1 術后ISI水平的Meta分析Fig.1 Meta－analysis on ISI after operation

2.4 術前口服碳水化合物和術前靜滴葡萄糖療效比較 術前口服碳水化合物組患者術后胰島素水平（SMD＝3.51，95%CI＝2.99～4.03）和術后第1天胰島素水平 （SMD＝0.65，95%CI＝0.31～0.98）增長幅度高于術前靜滴葡萄糖組患者，且術前口服碳水化合物組患者住院時間 （SMD＝0.45，95%CI＝0.12～0.78）（圖2）高于術前靜滴葡萄糖組患者。術后血糖水平、ISI（圖1）組間比較差異無統計學意義。

2.5 所有指標的證據水平 在關注的9個指標中，只有胃容量和胃pH值為中等質量的證據水平，因為關注這2個指標的2個研究總樣本量小于400，故降一級。其余均為極低或者低級別證據水平，因為關注這些指標的研究樣本量較小，且存在方法學質量較低的問題。

圖2 術后住院時間的Meta分析Fig.2 Meta－analysis on the hospitalization time after operation

3 討 論

本研究結果顯示：術前口服碳水化合物組患者術后第1天的胰島素水平和血糖水平增長幅度高于術前常規禁食水組患者，但是ISI和IRI顯著低于術前常規禁食水組患者。與術前常規禁食水比較，術前口服碳水化合物可以降低術前患者的饑餓感、焦慮感和口渴感。術前口服碳水化合物組患者術后胰島素水平、血糖水平IRI增長幅度低于術前口服安慰劑組患者，但是IRI顯著高于術前口服安慰劑組患者。相對于術前口服安慰劑組，術前口服碳水化合物不能降低術前患者的焦慮感和惡心感。術前口服碳水化合物組患者術后胰島素水平和術后第1天胰島素水平增長幅度高于術前靜滴葡萄糖組患者，且術前口服碳水化合物組患者住院時間長于術前靜滴葡萄糖組患者。

本研究是國內首個評價術前糖預處理在擇期結直腸手術中應用的系統評價，全面檢索了國內外權威數據庫，嚴格按照國際Cochrane協作組推薦的系統評價制作方法開展研究。盡管如此，本研究仍然存在一些不足：①納入研究的樣本量較小，基本上都是單中心研究，因此今后研究應當謹慎地增加樣本量，并于多個中心實施；②納入研究的質量普遍較低，只有3個研究［19，33－34］詳細描述隨機方法，3 個 研 究［15，19，31－33］明 確 提 出 施 盲 對 象，3 個 研究［19，30，33］詳細描述了隱蔽分組的方法，提示研究者在今后研究中應當嚴格采取隨機、隱蔽分組和盲法，并予以報道；③本研究雖然納入了中國、英國、捷克和丹麥4個國家的研究，但是由于其樣本量小，不具有很好的代表性；④由于納入研究的樣本較小，研究質量較低，因此證據水平相對較低，在臨床上應用還需要大樣本、對多中心、高質量的研究做進一步證實。

雖然術前糖預處理在國外的一些國家早已經被推薦使用［36］，但是大多數國家還是由于擔憂術前糖預處理的安全性，因此并未在全球范圍內得到廣泛應用。如須應用臨床，必須嚴格遵循術前糖預處理的適應證和禁忌證，如患者既往有胃食管反流和胃排空障礙、胃滑疝、膈疝和胃腸道梗阻性疾病等及曾服用或正在服用激素、影響中間代謝或胃排空的藥物則嚴禁采用術前糖預處理。

由于本研究納入研究的方法學質量較低，樣本量較小，因此在未來的研究中應嚴格采取隨機、隱蔽分組和盲法，開展實施大樣本、多中心且具有良好代表性的隨機對照試驗。由于針對同一結果指標很少有相同的研究進行報道，因此在未來的研究中應該報告術中誤吸、術后血糖和胰島素變化水平的內容。

術前口服碳水化合物較術前常規禁食水在減弱胰島素抵抗增加胰島素敏感程度上存在爭議，但可降低術前患者的饑餓感、焦慮感和口渴感；術前口服碳水化合物較術前口服安慰劑可能減弱胰島素抵抗，但不能降低術前患者的焦慮感和惡心感；術前靜滴葡萄糖較術前口服碳水化合物可能減弱胰島素敏感程度，并降低住院時間。但是由于納入研究的樣本較小，研究質量較低，因此需要大樣本、多中心、高質量的研究進一步證實。

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Meta－analysis on effect of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery

YING Xiang－ji1，2，LI Lun1，3，SUN Tian－tian4，TIAN Hong－liang1，3，SUN Rao1，YANG Ke－hu1，2，TIAN Jin－hui1
（1.Evidence Based Medicine Center，School of Basic Medical Sciences，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；2.Second Clinical Medical College，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；3.First Clinical Medical College，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；4.Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200001，China）

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery，and to provide basis for clinical treatment.MethodsAccording to the criteria of systematic reviews，a thorough literature search related to randomized controlled trials（RCTs）for effectiveness and safety evaluation of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery was performed among China Journal Full－text Database，Chinese Biomedical Database，Chinese Scientific Journals Fulltext Database，CMA Digital Periodicals，PubMed，Cochrane Library，Embase，ISI Web of Knowledge，and the hand search on relevant journals was performed as a supplement.The methodological qualities of the included literatures were assessed by Cochrane Handbook Version 5.0.RevMan 5.0software was used for Meta－analysis of seven included RCTs.ResultsSeven RCTs involving 728participants were included.It was controversial that preoperative oral carbohydrate administration could increase insulin sensitive index（ISI）（SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65—－0.11，I2＝ 94%）and decrease insulin resistance index（IRI）（SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67—－0.98）compared with preoperative fasting group；however，preoperative oral carbohydrate administration could decline the preoperative hunger，anxiety and thirst.Compared with preoperative placebo，preoperative oral carbohydrate administration could increase ISI（SMD＝ 1.06，95%CI＝ 0.32－1.81）and decrease IRI（SMD＝－1.34，95%CI＝－2.12—－0.57）.The level of postoperative insulin（SMD＝3.51，95%CI＝ 2.99－4.03）was increased and the level of insulin in the 1st day after surgery（SMD＝ 0.65，95%CI＝ 0.31－0.98）was increased in preoperative oral carbohydrate administration group compared with preoperative intravenous glucose injection group.The hospitalization time of patients in preoperative oral carbohydrate administration group was longer than that in postoperative intravenous glucose injection group （SMD＝ 0.45，95%CI＝ 0.12－0.78）.ConclusionPreoperative oral carbohydrate administration can reduce preoperative hunger，anxiety and thirst compared with preoperative fasting，and increase ISI and decrease IRI compared with preoperative placebo.Preoperative intravenous glucose injection can increase postoperative ISI and shorten hospitalization time compared with preoperative oral carbohydrate administration.

preoperative carbohydrate administration；colorectal surgery；quality evaluation；randomized controlled trials；Meta－analysis

R656.9

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1173－07

2012－04－15

蘭州大學博士生學術新人項目資助課題；2012年蘭州大學創新創業項目資助課題

應項吉 （1990－），女，浙江省金華市人，醫學本科，主要從事循證醫學和循證營養學研究。

田金徽 （Tel：0931－8915076，E－mail：tjh996＠163.com）